18-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
25-26 июня
Ростов-на-Дону, ДонЭкспоцентр
Организаторы: ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
25-26 июня 2021 года в Ростове-на-Дону в режиме офлайн состоялась 18-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики и лечения витреоретинальной патологии».
Основные направления работы конференции:
• демонстрация «живой» хирургии ведущих специалистов;
• новинки эндовитреальной и эписклеральной хирургии;
• хирургия центральной зоны сетчатки
• диагностика витреоретинальной патологии
• лазерные методы лечения;
• ВМД (возрастная макулярная дегенерация);
• травма глазного яблока;
• генная терапия заболеваний сетчатки
• увеиты
• терапевтические аспекты лечения витреоретинальной патологии;
• витреоретинальные аспекты лечения внутриглазных опухолей;
• лазерная и витреальная хирургия у детей;
• видеоразборы клинических случаев.
• система организации высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с патологией сетчатки и стекловидного тела
В конференции приняли участие 1013 человек (очно), 2114 человек (заочно) из 85 регионов России и 18 зарубежных стран.
Со словами приветствия к участникам обратились Генеральный директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» профессор А.М. Чухраёв и заместитель директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» профессор Б.Э. Малюгин.
Секция «Инновационные технологии и исследования в витреоретинальной патологии»
Открыл работу секции И.В. Хижняк (Санкт-Петербург), который от группы авторов сделал доклад на тему «Клинико-инструментальные критерии риска развития макулярного отека у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией». Факторы риска возникновения макулярного отека после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки остаются до конца не изученными, при этом риск возникновения макулярного отека на фоне тампонады силиконовым маслом достигает 31%.
Цель работы заключалась в изучении предикторов развития макулярного отека и разработке математической модели его прогнозирования.
В исследовании приняли участие 64 пациента (64 глаза) с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной ПВР; основная группа – 32 пациента с макулярным отеком, в группе контроля – 32 пациента без макулярного отека. Длительность наблюдения – от 6 до 18 месяцев.
Лечение: витрэктомия+круговое сдавливание склеры, лазерная коагуляция, тампонада силиконовым маслом.
Материалы и методы включали стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ в послеоперационном периоде с оценкой толщины и объема макулярной области сетчатки. Для оценки вероятности развития отека на основании дооперационных и послеоперационных показателей использовался метод бинарной логистической регрессии.
Исследуемые факторы: пол, возраст, время существования отслойки сетчатки, МКОЗ до и после операции, длина ПЗО, наличие собственного хрусталика или ИОЛ, ВГД, поле зрения по сумме 8 меридианов, распространенность ПВР по квадрантам, количество отслоенных квадрантов, максимальная высота ОС, преобладание ОС в верхних или нижних квадрантах, количество разрывов и их локализация.
Результаты: у всех пациентов анатомический результат был достигнут после завершения однократной тампонады силиконовым маслом. Средняя продолжительность тампонады силиконовым маслом составила 97 дней; средний срок выявления макулярного отека в основной группе составил 49 дней.
Качественная оценка макулярной зоны основной группы показала наличие преимущественно диффузного отека в 94% случаев с наличием кистозных полостей.
Результаты исследования позволили установить значимые предоперационные факторы в развитии макулярного отека при отслойках сетчатки с ПВР; разработанная математическая модель характеризуется высокой информативностью и позволяет прогнозировать возникновение МО в послеоперационном периоде; применение предложенной модели прогнозирования обуславливает дифференцированный подход к хирургической профилактике макулярного отека и позволяет принять решение об удалении ВМП на дооперационном этапе.
К.м.н. Н.М. Кислицина (Москва) представила новые патогенетически обоснованные акценты витреоретинального вмешательства при лечении регматогенной отслойки сетчатки: выполнение факоэмульсификации; максимально возможное удаление передних кортикальных слоев путем многократного контрастирования; контрастирование задней капсулы хрусталика с целью контрастирования остаточных волокон стекловидного тела; выполнение заднего капсулорексиса по показаниям (наличие слоя капсулорексиса по показаниям (наличие слоя СТ или остаточных волокон СТ).
К.м.н. Д.Г. Арсютов (Чебоксары) подвел итог работе по использованию аутологичной кондиционированной плазмы (АСР) при различной витреоретинальной патологии. Показаниями для использования АСР являются: хирургия ламеллярного и идиопатического макулярного отверстия любого диаметра; хирургия регматогенной отслойки сетчатки с центральным, парацентральным и периферическими разрывами различного генеза; дегенеративные изменения периферии сетчатки; адаптация после интраоперационных ретинотомий; открытая травма глаза, в том числе двойное прободное ранение; адаптация ран склеры, роговицы, конъюнктивы, при этом, обратил внимание докладчик, ни в одном случае не применяется лазеркоагуляция.
Этапы хирургического лечения: субтотальная витрэктомия 25+, 27 G с удалением ЗГМ, в некоторых случаях – ВПМ; тщательное удаление остатков витреума в зоне ретинальных дефектов; пневмотретинопексия; дренирование СРЖ через ретинальные дефекты; аппликация АСР в зону разрыва в несколько слоев с захватом близлежащей сетчатки, в том числе с применением склерокомпрессии. Операция завершается воздушной тампонадой; рана конъюнктивы и склеры адаптируется бесшовно при помощи аппликации АСР.
Результаты проведенных вмешательств с применением технологии АСР показали, что на первые сутки у всех пациентов при офтальмологическом осмотре на поверхности сетчатки в зоне нанесения АСР определялась белесоватая пленка, рассасывание которой происходило в срок до 1 недели; рассасывание АСР-пленки происходило в срок до 2 недель; прилегание сетчатки в раннем послеоперационном периоде было достигнуто у всех пациентов; достигнуто 100% закрытие макулярных отверстий диаметром от 270 до 1200 микрон без использования сближения краев отверстия и силиконовой тампонады; при повреждении склеры аппликация АСР позволяла герметизировать глаз, проводить полноценную тампонаду во всех случаях; выхода тампонирующего вещества за пределы глазного яблока зафиксировано не было; лазеркоагуляция сетчатки не использовалась ни в одном случае; при использовании АСР псевдоувеального процесса не было зафиксировано ни у одного пациента; у двоих пациентов в сроки 1-3 месяца после операции был выявлен рецидив отслойки сетчатки по причине прогрессирования ПВР. Во всех случаях проведена повторная хирургия, приведшая к полному прилеганию сетчатки.
Т.Н. Шевалова (Санкт-Петербург) от группы авторов выступила с докладом «Витрэктомия, круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание при «нижних» рецидивах в условиях силиконовой тампонады». Цель работы заключалась в анализе анатомических и функциональных результатов хирургического лечения «нижних» рецидивов ОС в условиях силиконовой тампонады в зависимости от объема хирургического вмешательства.
Результаты исследований показали, что выполнение ВМЭ без дополнительных экстрасклеральных пособий (КЭП) при «нижних» рецидивах ОС в условии тампонады СМ целесообразно только при ПВР стадии C posterior; выполнение ВМЭ+КЭП при «нижних» рецидивах ОС на силиконе целесообразно при крайне выраженной ПВР по переднему типу и значительном укорочении сетчатки; при «нижних» рецидивах ОС в условиях тампонады СМ, которые произошли при ВМЭ, дополнительное применение КЭП позволяет получить самые высокие анатомические результаты.
К.м.н. М.М. Коновалова (Москва) от группы авторов выступила с сообщением «Опыт применения ретинопексии для лечения регматогенных отслоек сетчатки (РОС) в условиях неотложной помощи». Пневматическая ретинопексия является микроинвазивным методом лечения РОС, представляющем двухэтапную процедуру: инъекция расширяющегося газа длительного действия с последующей лазеркоагуляцией разрыва и дегенеративных поражений сетчатки. Показаниями для применения метода являются: один или несколько разрывов, находящихся на удалении друг от друга не более 90º; отслойка сетчатки в верхнем сегменте с 10 до 2 часов; острая или подострая отслойка сетчатки; прозрачность оптических сред.
Абсолютными противопоказаниями для проведения пневморетинопексии являются пролиферативная витреоретинопатия С и Д стадии (тракционный синдром); непрозрачность оптических сред; отсутствие визуализации разрыва сетчатки; необходимость авиаперелета в раннем послеоперационном периоде. Относительные – ригидная ткань сетчатки; низкая комплаентность пациента; невозможность соблюдения рекомендаций по поддержанию положения головы.
Преимущества методики: микроинвазивность, не требует высокотехнологичного оборудования, может быть выполнена «по дежурству», в рамках программы ОМС, не требует высокой квалификации хирурга.
К.м.н. Д.О. Шкворченко (Москва) представил доклад на тему «Хирургия регматогенной отслойки сетчатки с применением воздушной тампонады». Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание, характеризующееся просачиванием жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителиемя и требующее срочного хирургического лечения. Хирургические методы лечения РОС: эписклеральное пломбирование, эндовитреальные вмешательства.
В литературе в последнее время часто встречаются сообщения об успешном применении воздушной тампонады в хирургии РОС.
В эксперименте на кроликах группой авторов было показано, что для формирования плотного адгезивного хориоретинального контакта необходимо 24-74 часа после проведения эндолазеркоагуляции; хориоретинальная адгезия формировалась благодаря фибрину, образующемуся в результате экссудации в зоне нанесенного коагулята.
Цель работы заключалась в оценке эффективности воздушной тампонады в сравнении с газовоздушной тампонадой в хирургии РОС.
Вмешательство сочетанное: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, микроинвазивная субтотальная витрэктомия, введение ПФОС, витрэктомия базиса и прецилиарных отделов стекловидного тела, ЛКС под ПФОС, последовательная замена ПФОС/воздух.
Докладчик выделил важные моменты операции: витрэктомия в области базиса на границе в ПФОС; максимальное удаление прецилиарного стекловидного тела; лазеркоагуляция разрывов под ПФОС.
В заключение к.м.н. Д.О. Шкворченко продемонстрировал клинические случаи, которые позволили автору прийти к выводу о том, что использование воздушной тампонады в хирургии РОС является более предпочтительным методом в сравнении с газовоздушной тампонадой, позволяющим избежать послеоперационной гипертензии, а также повысить качество послеоперационной жизни пациентов.
«Отслойка сетчатки при цитомегаловирусном увеите у ВИЧ-инфицированных пациентов: исходы лечения» — тема доклада, с которым от группы авторов выступил профессор Э.В. Бойко (Санкт-Петербург). Одним из осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов является цитомегаловирусный ретинит (1,65% случаев). Белок ВИЧ активирует ЦМВ, ЦМВ в свою очередь способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции (облегчает проникновение ВИЧ в клетку хозяина с помощью белка US-28).
Авторами проведено исследование 72 ВИЧ-инфицированных пациентов с признаками ЦМВ-увеита. У 29 пациентов ЦМВ-увеит был осложнен отслойкой сетчатки, а также выявлена положительная реакция ПЦР ЦМВ в плазме крови. У всех пациентов до лечения наблюдалось значительное угнетение общего иммунитета (уровень CD4-лимфоцитов составлял 37 кл/мкл при норме 560-1200). После лечения угнетение общего иммунитета сохранялось.
Хирургическое лечение проведено у 11 пациентов; 2 пациента прооперированы в первые 1,5 месяца от выявления увеита и отслойки (острый некроз сетчатки); 4 пациента – в период продолжающегося этиотропного лечения; 18 пациентов не были прооперированы в связи с поздним обращением и отсутствием функций.
Выводы: тяжесть клинического течения ЦМВ-увеита у каждого третьего пациента усугубляется отслойкой сетчатки; у половины пациентов отслойка сетчатки имеет клинические признаки острого некроза сетчатки; в связи с поздним обращением у половины пациентов в исходе заболевания развивается слепота.
К.м.н. Ю.А. Сидорова (Калуга) от группы авторов сделала доклад «Этапное лечение пролиферативной диабетической ретинопатии». Цель работы заключалась в сокращении этапности лечения далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) путем проведения первичной субтотальной витрэктомии и одноэтапной паттерновой панретинальной лазерной коагуляции сетчатки, а также в оценке эффективности данной методики.
В исследовании приняли участие 38 пациентов с диагнозом: пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм (4Б – 22 глаза), локальная тракционная отслойка сетчатки (4В – 16 глаз). Всем пациентам на первом этапе выполнялась субтотальная витрэктомия, на втором – паттерновая ЛКС после витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (N=29), на третьем – удаление силиконового масла.
Выполнение первичной субтотальной витэктомии первым этапом позволяет достичь прилегания сетчатки и ее визуализации на всем протяжении, провети хирургическое вмешательство без массивной эндолазеркоагуляции, что сокращает продолжительность хирургии и ускоряет послеоперационную реабилитацию. Последующее проведение транспупиллярной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки в паттерновом режиме обеспечивает дозированное прецизионное воздействие на сетчатку глаза и позволяет провести лазерный этап за один сеанс.
«Вискодиссекция с контрастированием задней гиалоидной мембраны в хирургии ПДР» — тема сообщения от группы авторов к.м.н. Д.В. Петрачкова (Москва). Целью работы явилась оценка результатов применения этого хирургического метода в лечении осложнений ПДР. Анализ результатов позволил авторам прийти к выводу о том, что метод вискодиссекции с контрастированием повышает качество визуального контроля над процессом отделения измененной задней гиалоидной мембраны от сетчатки, что может снизить риск возникновения ятрогенных разрывов; использование контрастированного вискоэластика дает хороший визуальный контроль, что позволяет полностью удалять его из витреальной полости.
А.В. Кононов (Санкт-Петербург) выступил с сообщением «Хирургическое лечение посттравматического отрыва цилиарного тела с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитами».
«Субретинальная пролиферация. Что делать?» — тема сообщения к.м.н. Е.А. Крупиной (Москва).
В заключение работы секции Е.В. Архипов (Иркутск) представил результаты хирургического лечения обширных геморрагических отслоек сетчатки у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией методом широкой ретинотомии.
