Секция «Современные аспекты лазерной хирургии ретинальной патологии»
Д.м.н. П.Л. Володин (Москва) от группы авторов представил сообщение на тему «Навигационная технология в оптимизации подходов к лазерному лечению макулярной патологии». Сравнивая стандартную и навигационную методики лазерного лечения, среди преимуществ стандартной лазерной технологии докладчик выделил четкую офтальмоскопическую визуализацию наносимого лазерного коагулята при пороговом и надпороговом воздействии; мануальный подбор мощности и возможность ее оперативной корректировки в зависимости от степени пигментации и толщины отека в ходе лечения. Недостатки: невозможность четкого соблюдения интервала между лазерными аппликатами (при субпороговом и микроимпульсном воздействии); не в полной мере используются данные диагностических методов исследования (мультимодальной визуализации) для реализации лечебного плана.
Выполнение стандартной процедуры лазерного лечения основано на интуитивном подходе; точность реализации запланированного сеанса лечения зависит от индивидуального опыта и навыков лазерного хирурга.
Очевидные преимущества навигационной лазерной технологии заключаются в высокой точности позиционирования лазерных аппликатов и паттернов (в т.ч. в микроимпульсном режиме); в практически полной интеграции с данными диагностических исследований; в хорошей субъективной переносимости (лечение в инфракрасном свете и без использования контактной линзы); в возможности дистанционного планирования и экспертного консультирования.
Условные недостатки: сложность визуализации пороговых лазерных аппликатов на экране монитора (сопоставление с биомикроскопической картой); сложности визуального масштабирования при наложении плана лечения на глазное дно пациента; необходимость повторного тестирования при неоднородной толщине сетчатки (при ДМО), либо неоднородной пигментации.
Перспективным направлением дальнейшего развития лазерной хирургии при патологии сетчатки является интеграция данных высокоинформативных методов диагностических исследований с лазерными установками, позволяющими осуществлять максимально дозированное «таргетное» лечение в автоматизированном режиме.
Навигационная технология позволяет максимально использовать возможности современных методов мультимодальной визуализации (ОКТ, ФАГ, ICG-A, АФ, ОКТ-ангиографии) для повышения эффективности и безопасности лазерного лечения макулярной патологии, что обеспечивает оптимизацию лечения и персонализированный подход к каждому пациенту.
Технология навигационного лазерного воздействия является перспективным методом прецизионного топографически ориентированного лазерного лечения макулярной патологии, в особенности локализованной в фовеальной аваскулярной области (фокального ДМО, ЦСХ, макулярного отека вследствие окклюзии ретинальных вен).
Д.м.н. Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург) от группы авторов сделал доклад на тему «Прогнозирование ответа на лазерное лечение при центральной серозной хориоретинопатии». Микроимпульсная лазерная терапия – тканесохраняющая лазерная терапия, основанная на активации функции ПЭС (предположительно через белки теплового шока и каскад сигнальных молекул) субпороговым лазерным воздействием. Показания: центральная серозная хориоретинопатия (острая и хроническая), диабетический макулярный отек, постокклюзионный макулярный отек. По результатам многочисленных исследований, технология микроимпульсной лазерной терапии имеет различные показатели эффективности (частота полного разрешения субретинальной жидкости), которые варьируют от 10 до 92%, что привело к необходимости поиска вариантов прогнозирования эффективности применения этой техники. Хорошую работоспособность продемонстрировала темнопольная сканирующая лазерная офтальмоскопия (СЛО), которая является специфической модификацией инфракрасной кСЛО, основанной на блокировании отраженного склерой света пигментированными структурами сетчатки и сосудистой оболочки.
Проведенные исследования показали, что темнопольная СЛО может использоваться для прогнозирования ответа на лазерное лечение ЦСХ; «просвечивание» ПЭС и сосудистой оболочки является признаком низкой вероятности успеха лазерного лечения; альтернативным инструментом в оценке статуса ПЭС и сосудистой оболочки с целью прогноза лазерного лечения может быть анфас-ОКТ.
К.м.н. Л.А. Крыль (Москва) от группы авторов сделал сообщение «Лазерная ретинотомия в хирургии клапанных разрывов и отслойки сетчатки», в которым были представлены результаты клинических исследований по проведению лазерной ретинотомии с целью нивелирования витреоретинальных тракций при клапанных разрывах и комбинированного лазерхирургического лечения локальных отслоек сетчатки, доходящих до ДЗН и верхневисочных сосудов, с исходно высокой остротой зрения.
Технология микроинвазивного комбинированного лазерхирургического РОС: ИАГ-лазерная ритономия – пневморетинопексия (12% C3F8) + барьерная лазеркоагуляция вокруг ретинального разрыва после полного прилегания сетчатки (1-3 сутки), при этом голова пациента располагается таким образом, чтобы обеспечить нахождение газового пузыря непосредственно над областью разрыва сетчатки.
Результаты исследований показали, что лазерная ретинотомия полностью устраняет витреоретинальную тракцию в зоне клапанного разрыва сетчатки; лазерная ретинотомия при клапанном разрыве эффективно предотвращает развитие отслойки сетчатки; микроинвазивная комбинированная лазерхирургическая технология характеризуется высокой анатомической эффективностью, не уступающей радиальному эписклеральному пломбированию.
Д.м.н. В.А. Шаимова (Челябинск) представила доклад на тему «Цифровая ОКТ-ориентированная навигация в лазерном лечении периферических разрывов и дегенерации сетчатки». ОКТ-сканирование позволяет определить границы дегенерации и разрыва, выявить наличие субретинальной жидкости, провести качественную и количественную оценку структуры сетчатки в зоне дистрофии, выявить наличие витреоретинальной тракции, определить состоятельность проведенного лазерного лечения в динамике.
«Объективная интраоперационная оценка локализации плавающих помутнений стекловидного тела при ИАГ-лазерном витреолизисе» — тема сообщения, с которым от группы авторов выступил к.м.н. Б.А. Нормаев. Цель работы заключалась в разработке объективных диагностических мероприятий для оценки безопасного положения плавающих помутнений стекловидного тела, а также оценки результатов ИАГ-лазерного витреолизиса. Разработка оптического метода включала следующие мероприятия: для оценки расстояния от помутнения до задней капсулы хрусталика необходимо оба окуляра вывести на -5 дптр, далее идет фокусировка на плавающие помутнения, затем один из окуляров вращается в сторону гиперметропии, фокус изображения данного окуляра смещается кпереди до получения четкого изображения задней капсулы хрусталика. Таким образом получена разница в диоптриях между окулярами, что соответствует примерному расстоянию от помутнения до задней капсулы хрусталика, при этом 3 дптр примерно соответствует 1 мм. При оценке расстояния от помутнения до сосудов сетчатки оба окуляра устанавливаются на +5 дптр, далее проводится фокусировка изображения на плавающем помутнении, далее один из окуляров вращается в сторону «миопии» до получения четкого изображения сосудов сетчатки. Таким образом получается разница в диоптриях между окулярами, что соответствует примерному расстоянию от помутнения до сетчатки.
Ерохина Е.В. (Калуга) выступила с докладом «Комбинированное лечение хронической формы ЦСХРП, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией 1 типа». Центральная серозная хориоретинопатия – мультифакторное заболевание, характеризующееся отслойкой нейросенсорной сетчатки в макулярной области вследствие патологического изменения слоя хориокапилляров и повышенной проницаемости мембраны Бруха. Методы лечения включают интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (эффективность до 40%), фотодинамическую терапию (эффективность до 50%), субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) с применением лазера с длиной волны 577 нм. СМИЛВ благоприятно влияет на состояние сетчатки, благодаря частичной или полной резорбции субретинальной жидкости.
Целью работы явилась оценка эффективности комбинированного лечения с применением СМИЛВ и интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза у пациентов с хронической ЦСХРП, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией 1 типа.
Результаты исследования показали, что предложенная комбинация является безопасным методом лечения осложненных форм ЦСХРП, позволила ускорить резорбцию субретинальной жидкости, сократить количество этапов лечения и получить более высокий функциональный результат. Комбинация СМИЛВ и ИВВИА является более эффективной в сравнении с монотерапией и может быть применима у пациентов с данной патологией.
О.Н. Санников (Екатеринбург) представил клинический случай лечения тракционной отслойки сетчатки при ПДР с использованием YAG-лазера Ellex, который позволяет эффективно и безопасно рассекать витреоретинальные сращения периферической локализации, при отсутствии новообразованных сосудов, на начальной стадии формирования рубца; лазерная установка Navilas позволяет быстро, точно и безболезненно проводить панретинальную лазеркоагуляцию в больших объемах.