Секция «Вопросы современной диагностики витреоретинальной патологии»
Открыл работу секции профессор А.А. Шпак (Москва), сделавший доклад на тему «Достижения и перспективы оптической когерентной томографии».
А.Н. Стулова (Москва) от группы авторов сделала доклад «Ранние скрытые признаки прогрессирования диабетической ретинопатии по данным ОКТ-ангиографии». Цель работы – провести сравнительную оценку ретинального кровотока в отдельных сплетениях у пациентов с СД без офтальмоскопических признаков ДР и в контрольной группе, а также определить маркеры прогрессирования ДР по данным ОКТ-ангиографии в ходе динамического наблюдения.
Исследования показали, что уже на доклинической стадии ретинопатии наблюдается изменение фовеально-аваскулярной зоны в виде значимого повышения индекса ациркулярности у пациентов с СД; у пациентов с СД наблюдается снижение сосудистой плотности в поверхностном и глубоком сплетениях еще до наступления офтальмологических проявлений; повышение индекса ациркулярности и снижение васкулярной плотности в поверхностном сосудистом и глубоком капиллярном сплетении могут быть ранними маркерами прогрессирования диабетической ретинопатии.
По мнению авторов, необходимо проведение дальнейших проспективных многоцентровых исследований и накопление массива данных для выявления значимых маркеров прогрессирования ДР на основании данных ОКТ-ангиографии. В дальнейшем эти маркеры могут быть использованы для выявления групп высокого риска прогрессирования ДР, для оптимизации контроля гликемии в кооперации с эндокринологами, а также возможно для корректировки сроков динамического наблюдения.
Доклад на тему «Пахихориоидальная неоваскулопатия при нормальной субфовеолярной толщине хориоидеи» сделала к.м.н. Е.К. Педанова (Москва). Пахихориоидальная неоваскуляризация, как термин, впервые описана в 2014 году, в виде ХНВ 1 типа над зоной расширенных хориоидальных сосудов без признаков, типичных для ВМД. Цель исследования заключалась в проведении детального анализа данных строения сосудистой оболочки на ОКТ-сканах пациентов с неоваскулярной ВМД с нормальной субфовеолярной толщиной хориоидеи и выявлении частоты идентификации пахихориоидальной неоваскулопатии.
Обнаруженные локальные изменения в строении сосудистой оболочки и соотношении ее слоев, характерные для пахихориоидальных состояний, свидетельствуют о принадлежности данных пациентов к группе пахихориоидальной неоваскуляризации даже при условии нормальной субфовеолярной толщины хориоидеи; из 30 пациентов с нормальной субфовеолярной толщиной сосудистой оболочки частота пахихориоидальной неоваскулопатии составила 26,6%; учитывая литературные данные по разному ответу на антингиогенную терапию у пациентов с ПНВ и типичной ВМД, можно еще раз подчеркнуть важность детальной оценки изменений сосудистой оболочки не только в фовеолярной зоне, но и прицельно в области расположения неоваскулярного комплекса.
«Трудности диагностики миопических стафилом» ‒ тема доклада Л.В. Бушниной (Хабаровск). Стафилома склеры глазного яблока характеризуется патогномоничным признаком патологической миопии, является главным фактором формирования тяжелых форм миопической макулопатии; пациенты с миопией высокой степени с наличием миопической стафиломой имеют значительно более худшие функциональные и анатомические исходы по сравнению с пациентами с высокой миопией, но не имеющие миопической стафиломы.
Среди недостатков методов выявления задних стафилом автор выделила техническую недоступность для практических офтальмологических клиник; низкое пространственное разрешение, не позволяющее визуализировать и дифференцировать ретинальные, хориоидальные и склеральные структуры; неспособность выявления плоских выпячиваний заднего полюса глаза.
Цель работы – сравнительный анализ эффективности диагностики миопических стафилом с помощью оптической когерентной томографии при использовании различных протоколов сканирования с различной длиной сканов.
Критерием наличия стафиломы склеры являлся пролапс склеральной капсулы, асимметрия и иррегулярность кривизны склеры заднего полюса глаза.
Проведенные исследования показали, что протоколы ОКТ-сканирования с использованием линейных сканов Enhanced HD Line (12 мм) и Cross Line (10×10 мм) (RTVue XR 100) оказались неинформативными для выявления стафиломы склеры глазного яблока; для выявления задней стафиломы глазного яблока информативным является линейный ОКТ-скан протокола Macula Line (OCT Mirante) с длиной 16,5 мм; для диагностики наличия и локализации стафилом заднего полюса глазного яблока возможно применение ОКТ-сканов с длиной 10-12 мм, глубиной 3 мм, с использованием протоколов с радиальным расположением сканов (Radial Lines, RTVue XR 100) и с 3D изображением (3D Widefield, RTVue XR 100); данные о наличии и локализации миопической стафиломы необходимы для формирования групп риска развития миопической макулопатии.
Н.В. Мацко (Санкт-Петербург) представила сообщение «Мультимодальная дифференциальная диагностика вителлиформных дистрофий взрослых и хронической центральной серозной хориоретинопатии». Типичные случаи вителлиформных дистрофий взрослых (ВД) и центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) не представляют трудностей в дифференциальной диагностике, однако при значительной резорбции вителлиформного материала и при переходе ЦСХ в хроническую форму возникают определенные трудности: заболевания манифестируют в трудоспособном возрасте, имеют однотипную клиническую картину и осложнения, но различную лечебную тактику.
Мультимодальная дифференциальная диагностика представлена на единичных наблюдениях, не изучена их диагностическая информативность, не разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики.
Цель работы – совершенствование дифференциальной диагностики хронической ЦСХ и ВД взрослых на основе изучения данных мультимодальных исследований и разработки оптимальных неинвазивных алгоритмов их проведения.
Задачи исследования: сравнить прогностическую ценность диагностических критериев мультимодальной дифференциальной диагностики; провести сравнительный анализ отдельных методов мультимодальной дифференциальной диагностики и их комбинаций; разработать алгоритмы дифференциальной диагностики с учетом использования различных комбинаций методов, в том числе неинвазивных на основе математических моделей оценки вероятности заболевания.
Исследования показали, что наиболее информативными неинвазивными критериями для диагностики ВД взрослых определены следующие: 1. Положительный семейный анамнез заболевания, яркость и градиент гипераутофлюоресценции, характерная гипераутофлюоресценция в виде полумесяца и бус, наличие массовых субретинальных депозитов и депозитов в виде сталактитов; 2. Наиболее информативными неинвазивными критериями для диагностики хронической ЦСХ определены следующие: дополнительные гипоАФ или гиперАФ точки или участки вне основного очага, гиперрефлективные точки в нейроэпителии, увеличение толщины хориоидеи, симптом «двойного слоя»; 3. Наибольшей прогностической ценностью обладают диагностические критерии КВ-АФ, яркость гиперАФ с площадью под характеристической кривой 0,878 для ВД, дополнительные гипоАФ или гиперАФ точки или участки вне основного очага с площадью под характеристической кривой 0,822 для ЦСХ; 4. Оценка анамнестических данных, таких как длительность заболевания, положительный семейный анамнез, критериев КВ-АФ, структурной ОКТ, ОКТ-А дает возможность оптимизировать и сделать более доступной дифференциальную диагностику ВД взрослых и хронической ЦСХ благодаря использованию неинвазивных методов обследования; 5. Разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики ЦСХ и ВД с использованием комбинаций неинвазивных методов исследования с высокими показателями чувствительности, специфичности, точности. Получены формулы вычисления вероятности выявления заболевания для каждой модели: наилучшие показатели площади под кривой имела модель, для использования которой требуются предикторы структурной ОКТ, КВ-АФ, ее площадь под кривой составила 0,980.
Предварительное сообщение на тему «Роль интраокулярной гидродинамики в индуцировании отслойки задней гиалоидной мембраны» было представлено к.м.н. К.С. Жоголевым (Санкт-Петербург). В настоящее время считается, что отслойка задней гиалоидной мембраны происходит за счет сокращения и разжижения стекловидного тела, при этом выход жидкой части витреума в ретровитреальное пространство происходит пассивно, через сформировавшееся препапиллярное отверстие, после чего происходит коллапс стекловидного тела. Внедрение и развитие метода ОКТ позволяет детально оценить не только анатомию макулярной области сетчатки, но и преретинального стекловидного тела в области макулы и ДЗН.
Цель работы заключалась в обосновании гипотезы влияния интравитреальной гидродинамики в индуцировании отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) на основе анализа данных ОКТ. Было обследовано 30 пациентов с начальной отслойкой ЗГМ при макулярной адгезии, тракции и макулярном разрыве. ОКТ исследование проводилось на приборе RTVue -100 в режиме Enhanced HD Line. Изучены особенности расположения задней гиалоидной мембраны в области макулы, фовеолы и места прикрепления ЗГМ к зрительному нерву.
Исследования показали, что ЗГМ образует купол, который прикрепляется на периферии макулярной области, а также в области фовеолы в случаях макулярной адгезии и макулярной тракции. Образуется замкнутое пространство между ЗГМ и сетчаткой. Признаков тракций, исходящих из центральных отделов стекловидного тела, обнаружено не было. В 28 случаях было обнаружено расслоение или истончение ЗГМ в области латеральной стенки оптикоцилиарного канала.
Данное исследование позволяет предположить ведущую роль интравитреальной гидродинамики в формировании области повышенного давления в суббурсальном пространстве в индуцировании процесса отслойки ЗГМ при витреомакулярной адгезии, витреомакулярной тракции и макулярном разрыве.
Представленный автором клинический пример географической атрофии пигментного эпителия демонстрирует возможное длительное влияние повышенного давления в суббурсальном пространстве на пигментный эпителий сетчатки и описывает один из механизмов формирования географической атрофии пигментного эпителия.
Тема требует более детального изучения.
О роли внутричерепной гипертензии в патогенезе центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) в своем докладе рассказала от группы авторов к.м.н. А.Н. Злобина (Иркутск). Центральная серозная хориоретинопатия представляет собой пацихориоидальное состояние, в основе которого лежит хориоидальная дисфункция и ишемия, приводящая к повреждению ретинального пигментного эпителия. Причина возникновения пахихориоидального состояния – неизвестна.
Исследования пациентов с ЦСХ показали значительное увеличение толщины хориоидеи как в глазах с ЦСХ, так и в парных глазах, что свидетельствует о системности патологического процесса, нарушение сегментации хориоидеи, преобладание сосудов крупного калибра, находящихся в непосредственной близости к ретинальному пигментному эпителию и вытесняющих слой хориокапилляров; обнаружена дезорганизация соединительной ткани между сосудами (увеличение площади межсосудистого пространства); расширенные сосуды хориоидеи (расширение носило как фокальный, так и диффузный характер), при этом диффузное расширение наблюдается чаще при хронической форме ЦСХ.
Учитывая анатомические особенности строения хориоидеи, кровоснабжения глазного яблока и орбиты, авторами было сделано предположение, что явления пахихороида могут быть следствием венозного застоя на орбитальном или корнеальном уровне.
При проведении ультразвукового В-сканирования у большинства пациентов было выявлено умеренное расширение периневрального пространства зрительного нерва, что является признаком повышения внутричерепного давления, также было выявлено значительное расширение орбитальных сосудов.
ОКТ диска зрительного нерва выявила расширение орбитального пространства цереброспинальной жидкости, что также может являться признаком повышения внутричерепного давления.
Для выявления причин выявленных изменений четырем пациентам проведена МРТ головного мозга, МРТ в сосудистом режиме, УЗДГ интра-и экстракраниальных сосудов. На МРТ головного мозга у всех четырех пациентов выявлены признаки наружной и внутренней гидроцефалии. МРТ (интракраниальная венография) показала асимметрию венозного кровотока по поперечным синусам, асимметрию венозного кровотока по поперечным синусам и внутренним яремным венам, у 50% пациентов ‒ снижение внутрисосудистого кровотока по глазничной вене.
Исходя из выявленных изменений, авторы предположили следующий механизм формирования пахихориоидального состояния: гипоплазия позвоночных артерий является признаком гипоплазии позвоночных артерий, которая может проявляться наружной и внутренней гидроцефалией и вегето-сосудистой дистонией с нарушением венозного оттока; нарушение венозного оттока приводит к внутричерепной гипертензии; внутричерепная гипертензия – к накоплению жидкости в периваскулярном, субарахноидальном пространстве, далее происходит венозный застой на уровне кавернозного синуса в глазничных венах и сосудах хориоидеи, что возможно приводит к развитию пахихориоидального состояния.
В заключение автор отметила, что исследование было проведено на малом количестве пациентов, однако уже на данном этапе становится очевидной роль патологических изменений центрального генеза в развитии ЦСХ, что требует проведения междисциплинарных исследований и расширения объема лечебных и диагностических мероприятий.
В докладе, касающемся межокулярной асимметрии центральной серозной хориоретинопатии, д.м.н. Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург) на основании результатов проведенных исследований, сделал предположение, что особенности гемодинамики предрасполагают к более назальной локализации просачивания на левом глазу; назальное просачивание чаще имеет признаки хронической ЦСХ, но с меньшей частотой вовлечения фовеа; случаи с назальным просачиванием могут протекать бессимптомно до вовлечения фовеа или иметь большую склонность к хроническому течению по анатомической причине; левый глаз может иметь больший риск хронического течения ЦСХ.
А.В. Суханова (Москва) от группы авторов сделала доклад, в котором сравнивались параметры световой чувствительности центральной зоны сетчатки после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки с использованием силиконовой и газовой тампонады». В исследовании приняли участие 20 пациентов (20 глаз), разделенные на 2 группы: 10 человек (10 глаз) на 30-е сутки после удаления силиконового масла, 10 человек (10 глаз) на 30-е сутки после первичной эндотампонады C2F6. Контроль составили парные глаза пациентов. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также микропериметрия методом 4-2, стандартная решетка 10º, включающая 37 точек с вариацией диапазона интенсивности стимулов от 0 до 36 дБ.
На дооперационном этапе не было выявлено достоверных различий по таким параметрам, как длительность отслойки сетчатки, острота зрения, ВГД.
В послеоперационном периоде, по данным фундус-периметрии, наблюдается снижение чувствительности сетчатки в зоне 10º и средней световой чувствительности в группе силиконовой тампонады по сравнению с группой с газовой тампонадой, в остроте зрения разницы выявлено не было.
Микропериметрия является предпочтительным методом исследования при оценке динамики функциональных параметров сетчатки после витрэктомии с использованием различных видов тампонады.
При интраоперационном выборе тампонирующей среды в случае неосложненной РОС необходимо учитывать потенциальное снижение функциональных параметров в макулярной зоне на фоне силиконовой тампонады.
Необходимо учитывать состояние ретинального и хориоидального кровотока при прогнозировании зрительных функций на фоне силиконовой тампонады.
«Распространенность социально-значимой патологии глазного дна у населения Южного Урала» — тема сообщения к.м.н. Р.М. Зайнуллина (Уфа).
К.м.н. Д.А. Буряков (Москва) выступил с сообщением на тему «Мультимодальный подход в оценке эффективности лечения макулярной патологии». По мнению автора, мультимодальный подход в диагностике макулярной патологии позволяет всесторонний анализ структурных изменений хориоретинального комплекса в неразрывной связи с его функциональным состоянием; качественный анализ данных комплексного обследования макулы существенно расширил понимание патологических процессор, позволил разработать и усовершенствовать новые персонализированные подходы к антангиогенной терапии и лазерному лечению; концепция современных приборов (все в одном) существенно упрощает не только проведение исследования, но и диагностический поиск, что важно в ежедневной клинической практике.