В заключение В.П. Еричев привел слова русских ученых, касающихся приема лекарственных препаратов. М.Я. Мудров: «Не дóлжно лечить болезни по одному только имени ее, …а дóлжно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы…»; И.П. Павлов: «Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!»; Б.Е. Вотчал: «Как можно меньше лекарств и только необходимые лекарства».
Д.м.н. М.В. Будзинская (Москва) представила доклад на тему «Возрастная макулярная дегенерация. Новые аспекты патогенеза и лечения». Во всем мире не менее 1 миллиарда человек имеют нарушения зрения, 200 миллионов из них страдают возрастной макулярной дегенерацией. Иллюстрируя увеличение заболеваемости ВМД, М.В. Будзинская привела данные Германии: с 2002 года число пациентов с ранней ВМД (в основной бессимптомной) выросло с 5,7 миллионов до 7 миллионов в 2017 году; через 15 лет ожидается прирост в 23%. Распространенность заболевания в возрасте 65-74 лет составляет 24%, в возрасте 70-95 лет – более 44%.
Д.м.н. М.В. Будзинская
Гипотеза о двухуровневой модели развития ВМД: старение + воспаление. Старение является фоном развития ВМД.
Вершиной эволюции человека является сетчатка, отметила докладчик. Стереозрение и развитие более высокой остроты зрения за счет богатой колбочками фовеолярной зоны, свободной от сосудистой сети сетчатки, лежат в основе координации рук и глаз и навигации. Фовеолярная зона человека отличается одним из самых высоких уровней метаболизма в организме.
Естественный процесс старения клеток пигментного эпителия сопровождается деорганизацией клеточной структуры, нарушением апикальной и базальной структуры, уменьшением количества меланосом, митохондрий и снижением фагоцитарной активности клетки пигментного эпителия. Аналогичные изменения, связанные с возрастом, происходят в мембране Бруха: утолщение двух коллагеновых слоев, модификация и дегенерация коллагена и эластина, повышение концентрации конечных продуктов гликирования, белков и липидов, накопление конечных продуктов под РПЭ. Известно, что небольшое количество твердых друз, менее 65 мкм, без альтерации пигментного эпителия является естественным процессом старения глаза, однако альтерация пигментного эпителия, появление мягких друз – это проявление возрастной макулярной дегенерации.
По данным исследований, в стареющем глазу наблюдаются также изменения и в глиальной ткани сетчатки. Клетки глии в субретинальном пространстве с возрастом теряют дендриты, становятся более плотными, увеличиваясь в объеме. В состоянии покоя микроглия представляет собой резидентные макрофаги, активированная микроглия мигрирует в наружные слои сетчатки и отвечает за выработку провоспалительных и нейротоксических медиаторов. Оптическая когерентная томография демонстрирует выход пигментного эпителия в средние слои сетчатки, который начинает продуцировать значительное количество провоспалительных цитокинов. Таким образом, на фоне изменений, сопровождающих старение глаза, воспаление может служить триггером развития ВМД.
Провоспалительный статус, с одной стороны, защищает от инфекционных заболеваний, с другой – подразумевает развитие широкого спектра дегенеративных заболеваний, таких как атеросклеротические заболевания, нейродегенеративные заболевания, ВМД. Происходит накопление клеточных дефектов, что с возрастом увеличивает провоспалительный ответ, усиливающий уже имеющиеся повреждения.
Как отметила д.м.н. М.В. Будзинская, на сегодняшний день воспаление вызывается инфекциями и повреждением тканей, характеризуется привлечением лейкоцитов к месту травмы или инфекции, паравоспаление вызывается тканевыми макрофагами, может рассматриваться как промежуточное звено между фоновым гомеостатическим состоянием и классическим воспалительным ответом. Паравоспаление может стать хроническим, если тканевой стресс или нарушение функции не ослабевают.
Воспаление и старение – наглядный пример того, как нерегулируемое паравоспаление критически способствует развитию возрастных нарушений. Термин «воспаление-старение» относится к повышению активности врожденного иммунитета с возрастом; врожденный иммунный ответ, в первую очередь, опосредуется цитокинами и системой комплемента.
Остановившись на профилактических мерах, докладчик обратила внимание на то, что сигаретный дым является мощнейшим активатором воспаления в кровообращении, генерирует большое количество активных форм кислорода, которые являются мощными триггерами воспалительной реакции и играют центральную роль в развитии атеросклероза и ВМД. Уровень С-реактивного белка (CRP) остается повышенным в течение 20 лет после прекращения курения, что свидетельствует о долгосрочном, если не хроническом, сдвиге в сторону провоспалительного состояния.
Экспериментальные исследования показали, что структурные изменения сетчатки в эксперименте вызывает «фаст-фуд». У подопытных мышей «фаст-фуд» провоцировал утолщение мембраны Бруха, потерю клеток пигментного эпителия и отложение субретинального друзеноидного материала. Отказ от курения и здоровое питание способны замедлить наступление и развитие ВМД.
Академик РАН С.Э. Аветисов, академик РАН А.Ф. Бровкина
В 2000-х годах в арсенале офтальмологов появилась антиангиогенная терапия, позволившая улучшить зрение пациентов. Перспективными молекулами на сегодняшний день являются фарицимаб, действие которой направлено на ингибирование как Ang-2 (ангиопоэтина), так и VEGF-A; конберцепт – ингибирование VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, PIGF; KSI-301 – биополимер, ингибирующий ангиогенез; ОРТ-302 – ингибирование VEGF-C и VEGF-D.
Д.м.н. М.В. Будзинская подчеркнула, что терапия заболеваний сетчатки должна быть нацелена на максимальную эффективность лечения при уменьшении количества интравитреальных инъекций (ИВИ) и посещений врача. При назначении лечения необходимо ориентироваться не только на состояние пациента после трех месяцев загрузочных инъекций, но и на далекую перспективу ‒ каким будет зрение через 5-10-15-20 лет. Это предполагает применение режима T&E, рассчитанный на постепенное увеличение межинъекционных интервалов с проактивным проведением инъекций. В основе режима T&E лежат 3 ежемесячные загрузочные ИВИ, нацеленные на максимизацию терапевтического эффекта; затем осуществляется постепенное увеличение интервала, нацеленное на определение максимального терапевтического окна/интервала между инъекциями. Дальнейшие инъекции проводятся с меньшим интервалом, что предотвращает развитие рецидива заболевания. В последующем можно предпринять еще одну попытку увеличения интервала между инъекциями.
С докладом на тему «Когда лечение закончено, но остаются проблемы. Современные тенденции восстановительной офтальмологии» выступил профессор В.М. Шелудченко (Москва). Под термином «лечение» понимают комплекс мероприятий для устранения патологических состояний, этиологических факторов, нормализацию нарушенных процессов жизнедеятельности, предупреждение осложнений и прогрессирования заболевания, а также на восстановление или улучшение здоровья пациента, его трудоспособности и качества жизни.
Д.м.н. М.В. Будзинская, профессор В.М. Шелудченко
Согласно определению ВОЗ (1946 г.), составляющими здоровья человека являются физическое благополучие, душевное благополучие, социальное благополучие.
Восстановительная медицина – научно-практическая система, способствующая реабилитации организма, пострадавшего от травм, болезни или неблагоприятных воздействий внешней среды, восстановлению функциональных резервов человеческого организма, причем система базируется, в основном, на немедикаментозных методах. Развитие восстановительной медицины идет по двум направлениям: при обратимых нарушениях – укрепление и восстановление функций организма; реабилитация инвалидов и больных, не имеющих в настоящее время шансов излечиться полностью – компенсировать функциональные нарушения и помочь в трудовой и социальной адаптации.
В офтальмологической практике возможно применение широкого спектра методов, относящихся к общей физиотерапии. Среди методов общей физиотерапии наибольшее распространение получили гипербарическая оксигенация, рефлексотерапия, озонотерапия, электросон, климатотерапия, гирудотерапия, лечебная физкультура, общий массаж, гидротерапия, бальнеотерапия. Среди методов локальных и специальных применяют электролечение, магнитолечение и ИК-терапию, фототерапию, звукотерапию, баротерапию и др.
Современные факторы стимуляции: магнитное поле, лазерное излучение, лазерный спекл, электрическое поле. В офтальмологии электростимуляция осуществляется через транспалпебральное воздействие, трансорбитальное, транскорнеальное (через КЛ), супрахориоидальное, субретинальное, эпиретинальное воздействие, непосредственно через зрительный нерв. Однако, отметил профессор В.М. Шелудченко, в распоряжении отечественных офтальмологов практически нет оборудования для проведения электростимуляции.
Магнитолечение основано на воздействии магнитного поля на невральные стволовые клетки – предшественники пролиферации, на нейроглию и астроциты, на олигодедроциты.
При электростимуляции происходит усиление нейротрофических факторов, снижение интерлейкинового шторма, повышение содержания кальция внутри клеток и перфузии. Доклинические эффекты электростимуляции – нейропротекция, восстановление нейрофункций и нейроструктуры.
Общим недостатком стимулирующих методов является непостоянство эффекта по времени и амплитуде.
В заключение докладчик остановился на перспективах такого направления, как бионическое зрение, привел единичные случаи результатов исследований, а также представил методы реабилитирующего воздействия, разработанные в отделе офтальмореабилитации ФГБНУ «НИИГБ», среди которых переменное электрическое поле, транс-орбитальное, транс-корнеальное, транс-пальпебральное воздействие; магнитное поле (постоянное, бегущее); ИК-излучение; лазерное излучение; комбинация; иглорефлексотерапия; психологический тренинг; дыхательные смеси; баротерапия; УФО или ЛО» медикаменты (нутривтики, нейропротекторы); спектральная коррекция.
Академик РАН Л.К. Мошетова
О периодической аттестации специалистов в 2021 году рассказала главный специалист офтальмолог Департамента здравоохранения Москвы академик РАН Л.К. Мошетова.
Многочисленные вопросы к докладчикам свидетельствовали о значительном интересе аудитории к теме конференции.
Подготовил Сергей Тумар
Фото предоставлены оргкомитетом
