В Москве рак в стадии Т1, когда возможно полное излечение, выявляют в 34% случаев, в стадиях Т1 и Т2 ‒ в 65,7%; рак Т3а и Т3b – в 34,2%. При этом у пациентов со стадиями Т3 и Т4, как правило, наблюдается хорошая острота зрения, но проводить органосохранное лечение не представляется возможным.
Трудными для лечения являются раки с локализацией в зоне углов глазной щели. При незначительном размере первичного узла, ˂ 5 мм в диаметре, отмечается прорастание в конъюнктиву и орбиту с частым вовлечением внутренней прямой мышцы, что осложняет лечение и отягощает прогноз как в функциональном, так и в косметическом плане.
Виды лечения. При незначительных опухолях хорошие результаты дает хирургическое лечение, с обязательным условием применения микрохирургической техники ‒ радиоволнового ножа и электроскальпеля. Разрез ткани проводится на расстоянии 2 мм от видимых под микроскопом границ опухоли нагретым до высоких температур хирургическим инструментом для достижения коагуляции ткани.
При ранней диагностике хорошие результаты достигаются методом контактной лучевой терапии (брахитерапии). Применяется с 1983 года с появлением отечественных офтальмоаппликаторов Sr-90. Глубина проникновения незначительна, обеспечивается хороший эффект лечения. Единственный недостаток – аппликаторы используются только при условии, если раковая опухоль расположена вне реберного края и не прорастает до хряща. Автор еще раз подчеркнула важность ранней диагностики этих опухолей, которая должна проводиться на первичных офтальмологических приемах.
Академик РАН А.Ф. Бровкина обратила внимание на «коварный характер» базальноклеточного рака, который заключается в медленном росте образования (5-10 лет). Часто больные не обращают внимание на начальные проявления образования в виде узелка или небольшой язвы, которая постепенно увеличивается, прорастает в веко, что заставляет пациента обращаться к врачу. Однако существует разъедающе-язвенная клиническая форма базальноклеточного рака, которая часто протекает по типу язвенного блефарита. Доктора проводят лечение язвенного блефарита, при этом отсутствие адекватного лечения приводит к появлению тяжелейших зон поражения.
К третьей форме базальноклеточного рака относится склеродермоподобная форма – тяжелая, рано прорастающая в полость орбиты.
По данным литературы, почти в 10% случаев при лечении больных раком кожи век требуется экзентерация орбиты, при этом речь идет о видящих глазах.
В заключение академик РАН А.Ф. Бровкина призвала докторов «быть очень внимательными, не смотреть только роговицу и хрусталик, обращать внимание на кожу век, даже если больной не предъявляет жалоб». Своевременный диагноз опухоли век – единственный способ полного излечения (при 1 и 2 стадии). Необходимо учитывать возможность маскировки некоторых видов рака кожи век под доброкачественные образования; последние не следует рекомендовать для наблюдения, они подлежат обязательному хирургическому удалению с морфологическим контролем. Необходимо также избегать УФО, как преобладающего фактора риска развития рака кожи.
С докладом «Диагностика и хирургическое лечение приобретенного несодружественного косоглазия» от группы авторов выступил академик РАН С.Э. Аветисов (Москва). Косоглазие – это отклонение одного глаза от совместной точки фиксации. Формы косоглазия – содружественное, несодружественное (глазодвигательные нарушения). Основным признаком несодружественного косоглазия является несоответствие первичного угла отклонения глаза вторичному по результатам фиксационного теста. Содружественное косоглазие проявляется в детском возрасте, несодружественное – в среднем и старшем возрасте. При содружественном косоглазии, как правило, присутствует аккомодационно-рефракционный фактор, происходят нарушения бинокулярного зрения, амблиопия; при несодружественном ‒ аккомодационно-рефракционный фактор возможен, но не обязателен, происходят нарушения бинокулярного зрения, диплопия, ограничения подвижности глаза; при содружественном косоглазии возможна наследственная предрасположенность; при несодружественном косоглазии в большинстве случаев – наличие провоцирующего фактора (травма, инфекционные, неврологические, эндокринологические заболевания, существенное увеличение размеров глаза).
Диагностика содружественного косоглазия включает визо- и рефрактометрию, оценку подвижности глаз, фиксационный тест, определение угла косоглазия, оценка бинокулярного зрения; при несодружественном косоглазии к перечисленным методам прибавляются тракционный тест, лучевые методы диагностики, неврологическое и эндокринологическое обследование.
Формы несодружественного косоглазия. 1. Рестриктивный глазодвигательный синдром. Клинические проявления: рестрикция глазодвигательных мышц в результате клеточной (лимфоцитарной) инфильтрации и фиброза; косоглазие (сходящееся, расходящееся, с вертикальным компонентом) и/или ограничение подвижности глаза, «мучительная» диплопия. Особенности диагностики и хирургического лечения: обязательное наличие в комплексе диагностических методов компьютерной томографии и интраоперационного тракционного теста для подтверждения мышечной рестрикции; полноценная (максимально возможная) коррекция основного заболевания и других проявлений эндокринной офтальмопатии (медикаментозное и хирургическое лечение); основной принцип хирургического лечения – ослабление наиболее измененной мышцы и усиление ипсилатерного антагониста, при необходимости выполнение операций и на других глазодвигательных мышцах; выбор объема операции происходит на основании клинического опыта, существует возможность непрогнозируемой многоэтапности лечения (не исключены вмешательства и на условно здоровом глазу).
- Рестриктивный глазодвигательный синдром, индуцированный инъекционной ретробульбарной анестезией. Клинические проявления: ограничение подвижности кверху, гипотропия, гиперфункция нижней прямой мышцы – усиление гипотропии при взгляде вниз. Основной элемент хирургического лечения – рецессия нижней прямой мышцы.
- Синдром «тяжелого» глаза. Клинические проявления: отклонение глаза кнутри и книзу (эзотропия + гипотропия), ограничение подвижности кнаружи, «позднее» проявление на фоне существенного увеличения размеров глаза и миопической рефракции. Патогенез: увеличение продольного и поперечного размеров глаза, «вывих» заднего полюса глаза из мышечной воронки (между верхней и наружной прямыми мышцами), индуцированное изменение положения переднего полюса в результате «ротации» глаза вокруг условного центра вращения. Операция: тенотомия внутренней прямой мышцы, пластика (сближение) верхней и наружной прямых мышц.
- Паралитическое косоглазие. Возникает в результате поражения глазодвигательных мышц в результате травмы и неврологических заболеваний. В клинической практике чаще встречается паралич наружной прямой мышцы. Операция: резекция наружной прямой мышцы, транспозиция трансплантатов, сформированных из латеральной части верхней и нижней прямых мышц.
Далее академик РАН С.Э. Аветисов остановился на синдроме ишемии переднего сегмента глаза, возникающего после операций на прямых глазодвигательных мышцах. Частота 0,01 – 0,03%; анатомические предпосылки: располагающиеся в прямых мышцах передние цилиарные артерии – основной источник кровоснабжения структур переднего сегмента глаза; предрасполагающие факторы: возраст пациента, операции на глазодвигательных мышцах в анамнезе, сопутствующие системные заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сосудов); провоцирующий фактор: пересечение передних цилиарных артерий в процессе операции; потенциальные клинические проявления: ослабление зрачковой реакции, эктопия зрачка, ирит, кератопатия, гипотония; профилактика: при наличии предрасполагающих факторов – этапное лечение (уменьшение одномоментного объема хирургического вмешательства).
Подводя итог своему докладу, С.Э. Аветисов отметил, что главным отличительным признаком несодружественных форм косоглазия являются нарушения подвижности глаза. В процессе диагностики особое внимание следует обращать на данные анамнеза, неврологического и эндокринологического обследования, а в комплексном офтальмологическом обследовании – на результаты лучевых методов исследования. К особенностям хирургического лечения несодружественного косоглазия следует отнести необходимость комбинации традиционных операций на глазодвигательных мышцах с элементами миопластики, а также потенциальную необходимость этапности лечения. Одномоментное хирургическое вмешательство на нескольких прямых глазодвигательных мышцах при наличии предрасполагающих факторов может стать причиной развития синдрома ишемии переднего сегмента глаза. При сохранении диплопии хирургическое лечение необходимо дополнять призматической коррекцией, а при неуспешности – оптической окклюзией.
К.м.н. Д.В. Петрачков (Москва) от группы авторов представил сообщение на тему «Диагностика и лечение сенильного макулярного отверстия». Сквозной макулярный разрыв (СМР) или сенильное макулярное отверстие (СМО) представляет собой патологию витреомакулярного интерфейса (ВМИ). Витреомакулярный интерфейс – термин, введенный J.D. Gass в 1977 году, – область контакта между сетчаткой и стекловидным телом.
Стекловидное тело занимает все пространство глаза за хрусталиком. Состоит на 96% из воды и белков: гликопротеинов, протеогликанов и глюкозаминогликанов, коллагена II, V, VI, IX и XI типов. Принимает активное участие в развитии патологии ВМИ, особенно при заболеваниях, вызванных тракцией. После 60 лет часто происходит отделение заднего гиалоида, что в большинстве случаев не представляет собой патологического процесса. Однако в некоторых случаях возникают патологические состояния: витреомакулярная адгезия, витреомакулярный тракционный синдром, сквозной макулярный разрыв (в соответствии с классификацией 2013 г.). Витреомакулярная адгезия – контакт между стекловидным телом и сетчаткой без деформации контура; витреомакулярная тракция – состояние, сопровождающееся структурными изменениями сетчатки; сквозной макулярный разрыв или сенильное макулярное отверстие (СМО) – терминальная стадия витреомакулярного тракционного синдрома, небольшой (≤ 250 мкм), средний (> 250 ≤ 400 мкм), большой (> 400 мкм). Клиническая картина – дефект в центре.
«Золотой стандарт» диагностики ‒ оптическая когерентная томограмма; необходимость измерения минимального размера, что позволяет определить методику лечения. При СМО до 400 мкм выполняется субтотальная витрэктомия с удалением ВПМ и эндотампонадой воздухом или газовоздушной смесью. Докладчик обратил внимание на то, что макулярные разрывы хорошо закрываются, острота зрения нередко достигает 1,0.
В случае СКР, превышающих 400 мкм, рецидивов, СКР при миопии высокой степени применяются силиконовая тампонада, методика «перевернутого лоскута», богатая тромбоцитами плазма, аутологичная кондиционированная плазма.
Далее автор привел клинические примеры лечения СКР с применением методики «перевернутого лоскута», с использованием богатой тромбоцитами плазмы, аутологичной кондиционированной плазмы, позволившие получить хорошие функциональные результаты в отдаленном периоде.