Секция «Терапевтические технологии лечения»
С докладом на тему «Современные возможности слезозаместительной терапии у больных с синдромом «сухого» глаза» выступил профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург). При ССГ кроме снижения стабильности слезной пленки необходимо обращать пристальное внимание на гиперосмолярность, воспаление тканей глазной поверхности, патологию эпителия глазной поверхности. Эти проявления связаны между собой и формируют два «порочных круга». Синдром «сухого глаза» возникает на почве дефицита слезопродукции и вследствие повышенной испаряемости слезной пленки. При этом патогенетические факторы ССГ имеют место при обеих формах заболевания. Исходя из этого направленность лечебных мероприятий заключается в увлажнении глазной поверхности, купировании патологических процессов, сопутствующих ксерозу, лечении сопутствующих заболеваний глаз и организма, вызвавших ССГ или являющихся его следствием.
Увлажнение глазной поверхности проводится с использованием препаратов «искусственной слезы». Требования к современным препаратам «искусственной слезы»: качественное увлажнение глазной поверхности, снижение осмолярности слезной пленки, метаболический эффект, осмопротективный эффект, отсутствие консерванта. Основой «искусственной слезы» являются гиалуроновая кислота, гидроксипропилгуар, гидролизованный декстран, TS-полисахарид, хондроитинсульфат, трегалоза (дисахарид). Лидером на рынке являются препараты на основе гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота присутствуют практически во всех тканях позвоночных животных, структурно близка к муциновому слою прероговичной слезной пленки, удерживает влагу: 1 г гиалуроновой кислоты способен удерживать до 6 кг воды. Гиалуроновая кислота способствует заживлению ран за счет стимуляции клеточной пролиферации и клеточной миграции, активации CD44 и RHAMM рецепторов, стимулирующей модуляцию подвижных клеток, выживание клеток, клеточную адгезию; гиалуроновая кислота способствует повышению секреции ММР-2, ускоряющей репаративные процессы.
Осмопротекторный эффект достигается за счет действия трегалозы, позволяющий обеспечить так называемый ангидробиоз – существование организма без воды. Перспективное направление в лечении ССГ представляет собой ангидробиоз ‒ частный случай анабиоза, перехода в состояние скрытой жизни при утрате протоплазмой большей части содержащейся в ней воды.
Трегалоза обладает тройным механизмом действия: обеспечение механической защиты клеток, улучшение водного обмена в клетках, предупреждение липидного окисления клеточных мембран и денатурации белков.
Профессор В.В. Бржеский подробно остановился на характеристиках нового препарата Теалоз-Дуо, имеющего в своем составе гиалуроновую кислоту и трегалозу. Препарат обладает осмопротекторным эффектом, метаболическим действием и способностью увлажнения глазной поверхности.
В заключение докладчик указал на дополнительные возможности увлажнения конъюнктивальной полости, среди которых аутосыворотка, аллосыворотка, обогащенная тромбоцитами плазма, альбумин, сыворотка крови из пуповины или плаценты.
«Коморбидность и полипрагмазия как геронтологическая неизбежность» ‒ тема доклада профессора В.П. Еричева (Москва). Одним из критериев оценки социально-экономического благосостояния государства, отметил докладчик, является продолжительность жизни его граждан. Однако с увеличением продолжительности жизни растет число хронических заболеваний. Коморбидность – сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, ни одно из которых не является осложнением другого. Различают хронологическую коморбидность (заболевания совпадают по времени), транснозологическую (заболевания имеют патогенетическую связь), транссиндромальную (соединение более двух синдромов).
Термин «полипрагмазия» ‒ одновременное назначение больному нескольких лекарственных средств ‒ может означать также и необоснованное одномоментное назначение большого числа лекарственных средств одному пациенту.
О росте хронических заболеваний у пациентов старших возрастных групп свидетельствуют многочисленные исследования. В одном из таких исследований приняли участие более 30 000 пациентов. Результаты показали, что у пациентов пожилого возраста возникает значительное число хронических заболеваний, усугубляющих течение уже имеющихся патологий. Пример глаукомы показывает, что в популяции 40-55 лет заболевание встречается в 1,5-2% случаев, в возрасте >75 лет распространенность глаукомы повышается почти в 20 раз.
Анализ данных 21 500 пациентов с глаукомой продемонстрировал, что это заболевание чаще «соседствует» с соматической патологией. Например, более чем в половине случаев (52,7%) глаукома сопровождалась артериальной гипертензией, в 41,3% случаев – сахарным диабетом, в 30,7% ‒ ишемической болезнью сердца, в 14,3% ‒ хроническими обструктивными заболеваниями легких. Ситуация осложняется тем обстоятельством, что страдающие глаукомой пациенты, имеющие артериальную гипертензию (АГ), получают лекарственные препараты для лечения как соматического заболевания, так и для снижения ВГД. В среднем такие пациенты вынуждены принимать более 6 препаратов, что может приводить к тяжелым, иногда непоправимым последствиям.
Профессор В.П. Еричев обратил внимание на важность изучения влияния препаратов гипотензивного действия на сердечно-сосудистую систему и течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), на влияние препаратов, применяемых при ССЗ, на ВГД и течение глаукомы, на взаимодействие между препаратами, применяемыми при ССЗ и при глаукоме.
Вызывает вопросы совместное назначение топических и системных бета-блокаторов (ББ). Известно, что пятая часть пациентов с глаукомой принимают сочетания офтальмологического и системного ББ. Бета-блокаторы нередко вызывают нежелательные системные явления, например, кардиотропный отрицательный эффект, бронхоспазм, снижение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов, импотенция, сонливость, депрессия, тромбоцитопения, повышенный уровень сывороточных липидов, синдром «сухого глаза».
Докладчик подчеркнул, что системные ББ снижают ВГД, имеет значение ночная гипотония, индуцированная системными антигипертензивными препаратами. Падение артериального давления до критичных значений может служить самостоятельным фактором риска распада зрительных функций у больных глаукомой, при том что уровень ВГД у таких пациентов может находиться в нормальных пределах и не вызывать беспокойства.
Исследование, выполненное профессором А.Л. Онищенко с сотрудниками, показало, что системный прием ББ вызывает значительное дополнительное снижение ВГД; это еще раз доказывает, что системный прием ББ должен обязательно учитываться офтальмологом при назначении топической терапии.
Профессор В.П. Еричев привел также результаты исследования, которые свидетельствуют о том, что системная терапия тимололом снижает гипотензивную эффективность топического тимолола у пациентов с ПОУГ. Такая ситуация приводит к тому, что врачи, не принимая во внимание системную терапию, делают поспешный вывод о неэффективности того или иного антиглаукомного препарата и выстраивают ошибочную тактику лечения пациентов с глаукомой.
В такой ситуации, по мнению автора, у пациентов с сердечно-сосудистой патологией имеет смысл в первую очередь рассматривать топические препараты без бета-адренергической активности.
Еще одним возможным сочетанием глаукомы с системными заболеваниями является вазоспастический синдром в виде болезни Рейно. Изменения происходят не только в периферических сосудах, но и на бульбарной конъюнктиве, и на глазном дне. Выбор терапии при таком сочетании офтальмологической и соматической патологии значительно затруднен. Здесь важно учитывать механизм действия каждого препарата, назначаемого врачом по поводу вазоспастического синдрома.
Большую проблему вызывает сахарный диабет. Пациенты с сахарным диабетом имеют повышенный риск развития многих серьезных осложнений, например, в 2-3 раза выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Одной из основных причин потери зрения среди трудоспособного населения является диабетическая ретинопатия. Сахарный диабет может стать также причиной катаракты, глаукомы, нарушений рефракции и диплопии.
Глазные проявления сахарного диабета могут иметь разную картину: от легкой непролиферативной диабетической ретинопатии до пролиферативной диабетической ретинопатии, иногда с развитием диабетического макулярного отека. Подобные ситуации затрудняют выбор топических лекарственных препаратов, которые наряду с эффективностью демонстрировали бы высокую безопасность. Речь, прежде всего, идет о применении экзогенных простагландинов, энергично снижающих ВГД. Известны случаи воздействия экзогенных простагландинов на развитие макулярного отека (МО). При наличии МО назначение простагландинов или аналогов простагландинов способно усугубить ситуацию.
С другой стороны, применение адреноблокаторов также небезопасно и может вызвать снижение толерантности к глюкозе. Существуют прямо противоположные мнения на этот счет. Одна группа ученых защищает точку зрения о том, что неселективные ББ противопоказаны больным глаукомой, имеющим сахарный диабет; ученые другой группы считают, что сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием для применения ББ; третья точка зрения заключается в том, что лицам, имеющим склонность к гипогликемии, неселективные ББ следует применять с осторожностью.
Продолжаются исследования, направленные на изучение сочетания глаукомы и болезни Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера относится к нейродегенеративным заболеваниям и является примером транснозологического варианта полиморбидных состояний. Существуют сведения о том, что при болезни Альцгеймера глаукома встречается в 5 раз чаще. Многочисленные исследования подтверждают и характерные для глаукомы структурно-функциональные изменения сетчатки при болезни Альцгеймера. Исследования, проведенные авторами, показали наличие так называемых альцгеймеровских бляшек (нейрофибрилл), а также β-амилоида и патологического тау-белка в наружных коленчатых телах (НКТ) при глаукоме, что свидетельствует о нейродегенеративном характере этого заболевания.
В случае сочетанного применения лекарственных препаратов различаются рациональные комбинации (препараты усиливают терапевтическое действие друг друга), нерациональные комбинации (прием лекарственных средств снижает эффективность действия), потенциально опасные комбинации. По данным литературы, 25% назначаемых комбинаций являются потенциально опасными, в результате их применения развиваются нежелательные побочные явления (8% случаев), приводящие к возможному смертельному исходу.
Подводя итог, автор напоминает, что с ростом продолжительности жизни полиморбидные состояния – неизбежность; использование нескольких лекарственных средств – необходимость. В такой ситуации, отмечает профессор В.П. Еричев, при выборе лекарственного средства важно учитывать уже назначенные препараты; учитывать взаимодействие применяемых лекарственных средств, избегая потенциально опасных комбинаций; согласовывать назначения лекарственных средств с другими специалистами. С целью повышения комплаентности и приверженности лечению следует оценивать лекарственное средство как с точки зрения их эффективности, так и с точки зрения их безопасности.