10-11 декабря в Санкт-Петербурге в отеле «Холидей Инн Московские ворота» состоялась Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия». Организаторами форума выступили Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Санкт-Петербургское региональное отделение Общества офтальмологов России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
С лекцией на тему «Применение лазеров в офтальмологии» выступил профессор А.В. Дога (Москва). В 1964 году советские ученые-физики Н.В. Басов, А.М. Прохоров и их американский коллега Чарльз Таунс были удостоены Нобелевской премии за создание лазерной установки. LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation или «усиление света посредством вынужденного излучения».
Свойства лазера: лазерный луч имеет очень малую расходимость; лазерный луч имеет высокую интенсивность, которую можно контролировать; лазерный пучок легко фокусируется; высокая интенсивность лазерного луча может быть сконцентрирована на малой площади; лазерный луч разных лазеров может или легко проходить через ткань, или поглощаться, или рассеиваться в ткани.
По характеристикам активной среды (вещества, в котором создается инверсная заселенность электронами) лазеры подразделяются на твердотельные, в которых активная среда представляет собой кристалл (рубин, иттрий-алюминиевый гранат – YAG) и т.д.; газовые (гелий-неоновый, аргоновый, ксеноновый, эксимерный), газодинамические, химические; жидкостные (на анилиновых красителях); полупроводниковые (диодные), в которых используются сплавы, чаще всего арсенид галия.
Эффект воздействия лазера на биоткани зависит от длины волны: фототермическое – фотокоагуляция, фотоиспарение; фотомеханическое – фотодеструкция; фотохимическое – фотодинамическое, абляция; стимулирующее; антисептическое. На взаимодействие с тканью влияют длина волны, длительность воздействия, размер лазерного пятна.
Современные офтальмологические установки используют практически все известные эффекты лазера: тепловой эффект – офтальмокоагуляторы (коагуляция, термотерапия, фотодинамическая терапия; фотодеструкция (дисцизия, швартотомия, ретинотомия); абляция – эксимерные лазеры.
Оптическая когерентная томография использует суперлюминесцентный диод с направленным световым пучком узкого диапазона в 10 нм. Спектральная ОКТ: высокое аксиальное и поперечное разрешение, высокая скорость сканирования до 120 тыс. сканов в сек., улучшенная обработка снимков – снижение шумов, улучшенная сегментация слоев сетчатки – детальный анализ патологических изменений. Swept-source ОКТ: инфракрасный спектр излучения, отсутствие экранирования сигнала пигментным эпителием сетчатки, углубленная визуализация структуры сосудистой оболочки глаза и патологических образований.
Основным местом приложения лазерных установок является глазное дно. В 1968 г. впервые были представлены положительные результаты фотокоагуляции сетчатки. По мере совершенствования лазерных установок повышалась точность воздействия, снижались энергетические параметры, необходимые для лечебного эффекта, повышалась безопасность воздействия, расширялся спектр заболеваний, поддающихся лечению лазером, разрабатывались новые виды операций и протоколов проведения лазерного воздействия.
Наиболее широкое применение тепловой эффект лазеров нашел при лечении патологии глазного дна: лазеркоагуляция в макулярной зоне сетчатки – при лечении осложнений сосудистых заболеваний (сахарный диабет, тромбоз вен сетчатки, артериальная микроаневризма и др.), возрастной макулярной дегенерации; субпороговое микроимпульсное воздействие – при центральной серозной хориоретинопатии, макулярных отеках различного генеза; лазеркоагуляция на периферии сетчатки – при ПВХРД и разрывах сетчатки в целях профилактики отслойки, этапы панретинальной ЛКС при пролиферативной ретинопатии; фотодинамическая терапия – при лечении неоваскулярных форм ВМД пахихориоидальных состояний, новообразований хориоидеи; транспупиллярная термотерапия опухолей.
Микроимпульсный лазер в хирургии глаукомы (микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция): лечение ПОУГ 2-4 стадии и рефрактерной глаукомы, неинвазивное воздействие, снижение продукции ВГЖ, улучшение оттока, повторяемое лечение, эффективность 73% за 1-2 сеанса, несложная техника выполнения процедуры, отсутствие воспалительного ответа на вмешательство во всех случаях, стабильный гипотензивный эффект.
Тепловой эффект лазера с длительными экспозициями применяется в транспупиллярной термотерапии (ТТТ) при лечении новообразований. Достоинства метода: глубина до 4,0 мм, неинвазивность, щадящее воздействие, низкий процент осложнений, амбулаторные условия, доступность, повышение радиочувствительности, возможность неоднократного воздействия. Ограничения: глубина проникновения до 4,0 мм, снижение прозрачности сред, экссудативная отслойка сетчатки.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) – метод лечения, включающий внутривенное введение фотосенсибилизирующего препарата с его последующей активацией низкоинтенсивным лазерным облучением в области поражения. Применяется при хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) при возрастной макулярной дегенерации (ВМД), патологической миопии, при хронической форме центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ), в т.ч. осложненной хориоидальной неоваскуляризацией, полипоидной хориоидальной васкулопатии, новообразованиях хориоидеи.
YAG-лазерные технологии применяются в лечении патологии переднего отрезка глаза при вторичной катаракте (фиброзе задней или передней капсулы хрусталика), при зрачковых мембранах, при антиглаукомных вмешательствах (десцеметогониопунктура, селективная лазерная трабекулопластика, иридэктомия и др.); в лечении витреоретинальной патологии – при плавающих помутнениях стекловидного тела (лазерный витреолизис), при осложненных клапанных разрывов сетчатки (лазерная ретинотомия в основании клапанного разрыва сетчатки, лазерная ангиоретинотомия сосудов). Микроинвазивная лазерхирургическая технология в лечении локальных регматогенных отслоек сетчатки позволяет повысить анатомическую эффективность лечения за счет устранения тракционного компонента в зоне клапанного разрыва.
Инновационная методика 2RT (омоложение сетчатки) используется при проведении нетепловой репаративной терапии сетчатки. Эффект лазера заключен в клетке пигментного эпителия сетчатки; 2RT воздействует на меланосомы, вызывает формирование микропузырьков газа вследствие абляции меланосом. Воздействие 2RT является триггером к апоптозу клетки, при этом отсутствует некроз, воспаление, острые повреждения. 2RT – не термический, а «холодный» лазер.
В заключение докладчик остановился на применении эксимерных лазерах в современной рефракционной хирургии, фемтосекундных лазерных установках.
В докладе на тему «Микроимпульсная циклофотокоагуляция в лечении глаукомы» профессор Н.С. Ходжаев (Москва) отметил, что микроимпульсная ЦФК имеет высокий профиль безопасности, что подтверждается обратимым характером изменений цилиарного тела (ЦТ) по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ): равномерная гипоэхогенность, преходящий характер увеличения толщины ЦТ; превышение безопасного диапазона энергии обуславливает риск преобладания деструктивных изменений в ЦТ, связанных с выраженной коагуляцией ткани, что верифицируется в свете (УБМ) формированием зон высокой акустической плотности и уменьшением толщины ЦТ.
Д.м.н. В.П. Николаенко (Санкт-Петербург) в докладе «Факторы риска хирургии глаукомы» напомнил, что сохранение зрительных функций при глаукоме в настоящее время достигается пока единственным эффективным доказанным способом – снижением ВГД. Этапы снижения ВГД: медикаментозный, лазерный, хирургический. Показанием для хирургических приемов нормализации офтальмотонуса является недостаточный эффект консервативной терапии и лазерных методов. Факторами риска неудачи гипотензивных операций являются неоваскулярная глаукома, афакия с отсутствием капсульного мешка, предшествующая экстракция катаракты через лимбальный разрез, операции со вскрытием глазного яблока, выполненные в последние 3 месяца, воспаления (увеит, глазной пемфигоид, синдром Стивенс-Джонсон, молодой (до 35 лет) возраст, длительная гипотензивная терапия, утрата эффекта предшествующих гипотензивных операций.
Гипотензивная терапия как фактор риска хирургии глаукомы: негативный вклад на состояние глазной поверхности вносят активная субстанция препарата, консерванты. Важнейшим условием успеха гипотензивной хирургии является грамотная терапия глаукомы, которая, по словам В.П. Николаенко, должна представлять собой компромисс между эффективностью и безопасностью назначенного лечения.
Регулируемыми аспектами лечения глаукомы являются компоненты гипотензивной терапии, длительность гипотензивной терапии, выбор гипотензивной операции, периоперационное фармакологическое сопровождение.
Автор остановился на влиянии на глазную поверхность основных лекарственных препаратов гипотензивного действия. Пилокарпин оказывает негативное влияние на морфологию, пролиферативную активность и количество эндотелиальных клеток мейбомиевых желез, что приводит к возникновению гипериспаряемой формы ССГ. Бримонидин: наряду с аллергическими реакциями в среднесрочной перспективе чреват конъюнктивальной метаплазией и увеитами. Тимолол: нарушение липидного слоя слезной пленки и уменьшение времени ее разрыва, угнетение пролиферации и уменьшение плотности эпителия роговицы, угнетение слезопродукции, субклиническая анестезия роговицы за счет изменения нервных волокон суббазального сплетения, контактный дерматит, снижение плотности бокаловидных клеток.
