Доклад на тему «Аномалии положения век» сделала к.м.н. Д.С. Исмаилова. Аномалии век чаще встречаются на нижних веках. В зависимости от этиологии выделяют врожденный, спастический, возрастной (инволюционный), рубцовый заворот нижнего века. Симптомы: чувство инородного тела, покраснение глаза, эрозия/язва роговицы, край нижнего века повернут к поверхности глаза или завернут внутрь, блефароспазм.
К.м.н. Д.М. Исмаилова
Далее к.м.н. Д.М. Исмаилова подробно остановилась на видах заворота нижнего века.
Врожденный заворот нижнего века чаще встречается у пациентов монголоидной расы, связан с неправильным прикреплением ретракторов нижнего века, в результате чего край века ротируется кнутри. Эпиблефарон – избыток пресептальной кожи нижнего века и претарзальной круговой мышцы глаза; прогноз благоприятный, в большинстве случаев происходит самостоятельное разрешение в процессе роста глазного яблока и лицевого скелета. При завороте нижнего века прогноз неблагоприятный, с возрастом состояние ухудшается и требует хирургического лечения. Хирургическое лечение заключается в наложении выворачивающих швов и в рефиксации ретракторов нижнего века.
Спастический заворот нижнего века возникает при блафароспазме. Причины: блефароспазм идиопатический; хроническое воспаление поверхности глаза; длительное ношение повязки/заклейки; хирургия катаракты, отслойки сетчатки и др. глазные операции. Лечение: ботокс (временное), наложение послойных выворачивающих швов; нередко рецидивирует.
Инволюционный заворот нижнего века. Причины: горизонтальная слабость нижнего века, растяжение или отрыв ретракторов, пресептальная часть круговой мышцы «перекрывает» претарзальную часть. Лечение хирургическое: укорочение нижнего века, выворачивающие швы. Необходимо помнить, что резекция кожи нижнего века не приводит к нормализации положения нижнего века.
Рубцовый заворот нижнего века. Возникает в результате рубцовых изменений конъюнктивы, таких как анофтальм, хирургические вмешательства, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, химические ожоги, рубцующийся пемфигоид, трахома, облучение и др. Сопутствующие симптомы: трихиаз, дистихиаз, симблефарон, анкилоблефарон, кератинизация края нижнего века. Лечение: различные виды выворачивающих швов с/без блефаротомии, пересадка слизистой. При аутоиммунных состояниях – хирургическое лечение после достижения ремиссии на фоне системного иммуносупрессивного лечения.
Выворот нижнего века – состояние, при котором край нижнего века не прилежит к поверхности глаза. различают врожденный, возрастной (инволюционный), рубцовый, паралитический, механический.
Врожденный выворот нижнего века – редкое состояние, сопровождает синдромальные врожденные аномалии, такие как синдром Дауна, синдром Коллинза и др. Может встречаться эуриблефарон – при котором длина глазной щели не соответствует размеру глазного яблока, что приводит к тому, что нижнее веко в наружной трети не прилежит к глазу. Лечение консервативное (увлажнение, корнеопротекторы), при кератопатии – хирургическое.
Инволюционный выворот век в клинической практике наиболее часто встречающееся состояние. Этиология: горизонтальная слабость нижнего века, слабость или растяжение ретракторов. Может быть полный, частичный (медиальный). Инволюционный выворот может сопровождаться гиперемией и кератинизацией слизистой, появлением гнойного отделяемого. Лечение хирургическое, направлено на подтяжку нижнего века; веко укорачивается, заново фиксируется к надкостнице, в некоторых случаях накладываются заворачивающие швы.
Рубцовый выворот нижнего века возникает в результате дефицита тканей передней пластинки века. Причины: травма, ожоги, кожные заболевания (ихтиоз), сокращение кожи вследствие аллергических реакций, хирургические вмешательства (блефаропластика, удаление новообразований). Лечение: свободная кожная пластика, перемещенные лоскуты.
Паралитический выворот нижнего века возникает при невропатии лицевого нерва: паралич Белла, удаление опухолей мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва), нейрофиброматоз, травма лицевого нерва. Лечение – консервативное первые 6 мес., далее – хирургическое.
Механический выворот нижнего века вызывается объемными новообразованиями нижнего века. Лечение заключается в удалении новообразования.
Аномалии положения верхнего века встречаются значительно реже. Заворот верхнего века может быть врожденный, травматический, инфекционный (трахома, Herpes zoster), может возникнуть в результате аутоиммунных воспалительных заболеваний конъюнктивы.
Выворот верхнего века: рубцовый, синдром вялых век. Синдром вялых век встречается у мужчин в 30-50 лет, имеющих лишний вес. Пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаз, ощущение инородного тела, жжение, слизистое и/или гнойное отделяемое. Симптомы: птоз верхних век, птоз ресниц, дерматохалязис, выворот/заворот век, папиллярный конъюнктивит, кератинизация конъюнктивы, кератопатия. Ассоциированные сопутствующие состояния: сидром обструктивного апноэ во сне. Лечение – консервативное при легкой и средней тяжести, хирургическое (укорочение века) – при тяжелой степени.
Профессор В.П. Еричев представил доклад на тему «Что меняется в тактике лечения глаукомы». Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – это хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопатологии и врожденных аномалий. Для данного заболевания характерны прогрессирующая гибель нейронов сетчатки и возникновение дефектов поля зрения.
Профессор В.П. Еричев
Основными подходами к лечению являются медикаментозная гипотензивная терапия, лазерное лечение, хирургическое лечение, нейропротекторная терапия.
Стратегия лечения заключается в сохранении зрения пациента. Все вновь выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с медикаментозной терапии. Обязательными условиями для длительной медикаментозной терапии должны быть эффективность препарата и его доступность, высококвалифицированное наблюдение и приверженность больного лечению. Наиболее предпочтительным вариантом длительного лечения при сохранении качества жизни является монотерапия, однако у 40-75% пациентов монотерапия не позволяет добиться удовлетворительного снижения ВГД, что объясняется тем фактом, что в большинстве случаев у пациентов с впервые выявленной глаукомой диагностируется уже продвинутая стадия заболевания.
В клинических рекомендациях указано, что в качестве препаратов первого выбора используются аналоги простагландинов и простамиды, селективные и неселективные бета-адреноблокаторы, местные ингибиторы карбоангидразы, альфа-2-адреномиметики. Максимальной гипотензивной активностью обладают аналоги простагландинов и простамиды. Препараты других фармакологических групп в качестве препаратов стартовой терапии применяют реже из-за их меньшей гипотензивной активности. Профессор В.П. Еричев обратил внимание, что длительная медикаментозная терапия эффективна лишь при лечении больных с I стадией заболевания, чья доля варьирует от 31 до 43%. Эти данные получены в результате проведенных в стране исследований. Исследования также показали, что прогрессирование глаукомы при I стадии заболевания за 2 года наблюдений составляет 16,6%, при II стадии – 33,3% за 11 месяцев и при III стадии – 36,8% за 10 месяцев наблюдения. Таким образом, длительная медикаментозная терапия у больных со II и III стадиями заболевания не будет эффективна.
Относительно показаний к хирургическому лечению, академик РАМН А.П. Нестеров в 2008 г. высказал мнение, что «во многих случаях отказ от операции или несвоевременное ее выполнение приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и слепоте».
Докладчик подчеркнул, что при продвинутых стадиях ПОУГ медикаментозная терапия в большинстве случаев должна быть ограничена временем, необходимым для медико-психологической подготовки больного к хирургическому лечению.
Показания к хирургическому лечению ПОУГ подразделяются на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся повышенное, выше индивидуальной нормы, ВГД; нестабилизированные зрительные функции. Относительные: непереносимость местной терапии, отсутствие условий для соблюдения режима, снижение качества жизни, связанное с лечением, отсутствие мотивации к лечению, невозможность регулярного квалифицированного медицинского контроля, сниженный интеллект, недоступность лекарственных препаратов.
Далее профессор В.П. Еричев отметил преимущества и недостатки хирургических вмешательств. НГСЭ аргументы «за»: безопасность, незначительное число осложнений; аргументы «против»: сложность выполнения, низкая и кратковременная эффективность, необходимость активизации (десцеметогониопунктура, нидлинг), ограничения в показаниях. СТЭ аргументы «за»: дают низкий уровень ВГД, меньшая необходимость в дополнительной терапии, более высокая эффективность в отдаленные сроки; аргументы «против»: более высокая частота осложнений.
Дренажная хирургия применяется после безуспешно проведенной синустрабекулэктомии с применением антиметаболической терапии. В ряде случаев дренажную хирургию можно рассматривать в качестве стартового вмешательства.
