Профессор С.Ю. Анисимова
Да, приходится применять длительное время антиглаукомную гипотензивную терапию, следить за применением стероидной терапии, которую мы используем не более двух недель, и предупреждать больного о возможности проведения антиглаукомной операции.
Профессор И.Б. Алексеев
Мое мнение по традиции несколько отличается от мнения Светланы Юрьевны. Есть два состояния. Первое состояние – это факогенная гипертензия, вызванная либо набухающей катарактой, либо изменением положения хрусталика, т.е. ситуация, связанная с манипуляциями с хрусталиком, как необходимость устранения самой причины гипертензии. В большинстве случаев устранение самой причины гипертензии приводит к снижению или нормализации ВГД. Если сама по себе манипуляция удаления хрусталика происходит осложненно, если в послеоперационном периоде возникают осложнения, это может привести к хронической недостаточности внутриглазной гидродинамики, развитию вторичной глаукомы со всеми вытекающими последствиями.
Еще раз хочу подчеркнуть, что по опыту Московского городского офтальмологического центра набухающие катаракты и люксация хрусталика в переднюю камеру, например, травматического характера, являются ситуациями ургентными, требующими немедленного хирургического пособия, в частности, удаления хрусталика; при набухающей катаракте с гипертензией проводится микроинвазивная ФЭ при соответствующей предоперационной подготовке, а именно ‒ при максимально возможном снижении ВГД. Таким образом, необходимо разделять подобные состояния, с состояниями, связанными с хронической недостаточностью внутриглазной гидродинамики.
Профессор В.П. Еричев
Я бы различал две ситуации. Первая ситуация, при которой факогенность или ее элементы возникли в глазу с верифицированным диагнозом «глаукома». В таких случаях антиглаукомный компонент просто необходим. Чаще всего, если речь идет о факотопической глаукоме (мы не говорим о маргинальных случаях – вывихе хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру, что требует дополнительных технических решений), лечение может заключаться в удалении катаракты и инсталляции ИОЛ. В случае факоморфической глаукомы, которая случается в основном при набухающих катарактах (в неосложненных, незапущенных ситуациях), решение проблемы нормализации офтальмотонуса может заключаться в удалении хрусталика.
При факолитической глаукоме, при которой через мелкие трещины в капсуле хрусталика во влагу передней камеры поступают протеиновые молекулы большого молекулярного веса и вызывают бурное асептическое воспаление, приводящее к дополнительной блокаде угла передней камеры, удаление катаракты не во всех случаях приводит к положительному результату. В этой ситуации я разделяю мнение Светланы Юрьевны, т.е. при этих обстоятельствах рассчитывать на нормализацию ВГД в 100% случаев не приходится, т.к. полностью освободить угол в случае уже возникших гониосинехий, которые будут блокировать отток ВГЖ вряд ли возможно. В этом случае лучше следовать рекомендации Игоря Борисовича и подходить к решению этого вопроса максимально обдуманно для принятия единственно правильного решения и выполнить комбинированное вмешательство для обеспечения стойкой нормализации ВГД у больных с офтальмогипертензией, вызванной нарушениями факоморфическими или факолитическими процессами.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Подведем итог по этому вопросу. На мой взгляд, наши эксперты использовали два основополагающих термина: «неизбежность» и «запущенность». Ситуация может осложняться тем, что процесс, где имеет место факогенный компонент, может затянуться. Поэтому при первом подозрении на факогенный характер нарушения гидродинамики необходима консультация с офтальмохирургом, т.к. последствия возникшей ситуации исправить будет сложнее, чем на ранних стадиях. Это вовсе не означает, что пациент будет немедленно взят в операционную, будет проведено дообследование, мониторинг, но развитие ситуации будет в руках человека, который в любой момент может решить вопрос о необходимости хирургического лечения.
Переходим к третьему вопросу, который касается коротких глаз, представляющих собой риск закрытоугольной глаукомы. Вопрос мы формулирует так: «Удаление хрусталика в таких глазах – обязательный элемент или метод выбора». Профессор Тюгесен в своей лекции высказал мнение о том, что до 50 лет – нецелесообразно, можно провести лазерную коррекцию, после 50 лет, если есть изменения хрусталика, такая операция показана.
Понятно, что существуют три подхода: медикаментозный, лазерный, хирургический.
Предоставляю слово профессору С.Ю. Анисимовой. Что вы скажете про удаление хрусталика в «коротких» глазах?
Профессор С.Ю. Анисимова
При закрытоугольной глаукоме эффективно удалять хрусталик для профилактики ее прогрессирования. Однако существует з/у глаукома с плоской радужкой, при которой наблюдается дистопия цилиарных отростков (цилиарные отростки подвернуты), и вследствие этого удаление хрусталиков будет неэффективно для профилактики развития глаукомы.
Микрофтальм – нанофтальм – короткий, в остальном нормальный глаз; микрофтальм с колобомой и сложный микрофтальм; простой микрофтальм относится к короткому глазу; нанофтальмический глаз менее чем за два стандартных отклонения ниже среднего для возраста или имеет осевую длину ˂ 20,5 мм; нанофтальм двусторонний и высокая гиперметропия (от 8 до 20 дптр); может сопровождаться микрокорнеа, мелкая передняя камера; нормальная или увеличенная толщина хрусталика, выраженная выпуклость радужной оболочки; проблемы с сетчаткой, такие как макулярная гипоплазия, могут ограничивать зрение даже после успешной операции по удалению катаракты.
Проблемы, которые необходимо учитывать при проведении факохирургии в коротких глазах и наличии микрокорнеа (˂ 10 мм): мелкая ПК, наличие передних синехий, наличие з/у глаукомы, ригидный зрачок, утолщенное цилиарное тело и склера; толстая и неэластичная склера снижает транссклеральный отток и оказывает компрессионное воздействие на вортикозные вены, что может приводить к отеку хориоидеи и даже экссудативной отслойки сетчатки, а также к развитию зрачкового блока.
Хирургия катаракты на коротких глазах сложна и сопряжена с риском, но ее преимущество заключается в увеличении передней камеры; важное значение имеет предоперационная гониоскопия, ультразвуковая биомикроскопия и полная оценка глаукомы; расширение зрачка может ускорить закрытие угла, и перед дилатацией может потребоваться профилактическое ИАГ-лазерная иридэктомия; важное значение имеют оценка глазного дна для поиска увеальных выпотов и В-сканирование для измерения толщины сосудистой оболочки и склеры; пациенты должны быть проинформированы о повышенном риске вмешательства, а также о плохом прогнозе зрения, вторичном по отношению к любым сопутствующим аномалиям сетчатки или амблиопии.
По показаниям применяют фармакологическую дилатацию, вискомидриаз, синехиолизис, растяжение зрачка, минисфинктеротомию или расширители зрачка; имплантация 3-4 зрачковых крючков через дополнительные парацентезы хорошо подходит для маленьких глаз по сравнению с другими расширителями зрачка из-за низкого профиля ПК и тонкой конструкции крючков.
Расчет силы ИОЛ затруднен из-за высокой вероятности ошибок; следует использовать как иммерсионную, так и оптическую биометрию; более надежны формулы Hoffer Q или Haigis, возможно потребуется индивидуальный заказ ИОЛ; необходимость имплантации двух ИОЛ; при наличии микрофтальма возможно моделирование ИОЛ, т.е. удаление одного или двух опорных элементов.
Поданным литературы, для коротких глаз может быть предпочтительнее бимануальная ФЭ; для сохранения пространства в передней камере применяется высококогезивный вязкоупругий вискоэластик, для защиты эндотелия – дисперсионный материал; часто встречаются твердые ядра из-за склонности как пациента, так и хирурга откладывать операцию; преимущество фемтосопровождения для частичной фрагментации ядра заключается в уменьшении времени УЗ и нагрузки на эндотелий.
Имплантация ИОЛ очень высокой диоптрийности через инжектор затруднена, может потребоваться расширение раны. Важное значение имеет плотная герметизация раны в конце операции или наложение швов. При имплантации двух ИОЛ необходимо стремиться к имплантации обеих в капсульный мешок, но однозначного мнения по этому вопросу нет.
Во время операции можно ожидать расширение пространства Бергера, повышение ВГД в ретролентальном пространстве. Риск разрыва задней каспулы и повреждения эндотелия в этих глазах выше из-за положительного давления в стекловидном теле и недостатка хирургического пространства. Другими осложнениями таже являются увеальный выпот, супрахориоидальное кровоизлияние, синдром неправильного направления водянистой влаги и длительный увеит.
Профессор И.Б. Алексеев
Первичные закрытоугольные глаукомы мы разделяем на ЗУГ со зрачковым блоком; ЗУГ с плоской радужкой, «ползучую» ЗУГ; ЗУГ с витреохрусталиковым блоком.
Самая часто встречающаяся – ЗУГ со зрачковым блоком (70-80% больных), возникает у лиц среднего или пожилого возраста, протекает в форме острых или подострых приступов с переходом в дальнейшем в хроническую форму из-за образования гониосинехий.
В этом случае большое значение имеют лучевые методы диагностики для визуализации состояния структур переднего отрезка, что позволит принимать правильные решения, например, относительно применения ИАГ-лазерной иридэктомии для нормализации внутриглазной гидродинамики и снижения ВГД.
Первичная ЗУГ с плоской радужкой (5% больных) также имеет сначала острое, затем хроническое течение. Факторами риска, кроме отмеченных выше, служат утолщенный корень радужки, переднее положение цилиарной короны и основания радужки. В этом случае факохирургия не будет служить профилактикой подъема ВГД, поскольку операция проактически не меняет анатомию угла передней камеры.
Злокачественная глаукома – многофакторное заболевание, чаще развивается после полостных операций. Представляет собой манифестацию необычности анатомии глазного яблока: самые короткие глаза, относительно большие хрусталики, мелкая передняя камера.
Злокачественная глаукома может возникать в коротких глазах в следующей ситуации: при нарушении направления тока ВГЖ скапливается в полостях стекловидного тела и за задним гиалоидом. В результате смещается иридохрусталиковая (иридопсевдохрусталиковая, иридовитреальная) диафрагма вперед. Часто возникает после проведения антиглаукомных операций. Решение проблемы – восстановление адекватного пассажа ВГЖ из задней камеры в переднюю через естественные пути оттока или через сформированные хирургом пути оттока. Очень важно предполагать возможность развития неблагоприятной ситуации.
Медикаментозная поддержка. При закрытии угла аналоги простагландинов не будут работать, необходимо применять гипотензивные препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги – комбинированный препарат, содержащий бримонидин и тимолол (Бримайза Дуо), комбинированный препарат, содержащий бринзоламин и тимолол (Бринзолол Дуо).
Профессор В.П. Еричев
Как отметил Игорь Борисович, в 80% случаев закрытоугольная глаукома представляет собой ЗУГ со зрачковым блоком, в 5-8% — глаукома с плоской радужкой и «ползучая» глаукома. Особое место занимает «злокачественная» глаукома, о которой говорил профессор И.Б. Алексеев.
При ЗУГ со зрачковым блоком есть все патогенетические основания рассчитывать на успех после проведения ФЭ. В «коротких» глазах при отсутствии глаукомы удаление катаракты – это обычная рутинная операция.
При верифицированном диагнозе «закрытоугольная глаукома» применяются методы лечения, озвученные моими коллегами.
В случае ЗУГ со зрачковым блоком при функциональном закрытии угла передней камеры после проведения ФЭ можно наблюдать открытие угла передней камеры, что обеспечит более свободный доступ ВГЖ к углу передней камеры и нормализацию ВГД.
В случае с глаукомой с плоской радужкой или «ползучей» глаукомой лазерная иридэктомия не будет эффективна, поэтому удаление хрусталика не приведет к нормализации ВГД, то же самое можно сказать и в случае ПЗУГ с укорочением угла, что связано с анатомическими особенностями строения угла передней камеры и анатомо-топографическими характеристиками.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Подводя итог, хочу сказать, что при помутнении хрусталика на фоне короткого глаза и узкоугольной глаукомы элемент факохирургии обязателен. Если помутнения нет, мы выделили следующие подходы: факохирургия, глаукомная хирургия, ИАГ-лазерная иридэктомия, медикаментозное лечение, комбинация методов. Вопрос решается индивидуально. Все зависит от детального обследования структур угла передней камеры, радужки, задней камеры. К счастью, короткие глаза в структуре распространенности не занимают лидирующие позиции.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара