В начале 2000-х годов появились сообщения о значительной роли компрессии глазной артерии, ее ветвей, приводящей к резкому нарушению питания сетчатки. Однако эта гипотеза не получила дальнейшего развития.
В 1957 году в Москве была опубликована работа Маргариты Срессели, посвященная внутричерепной венозной системе и венозной системе орбиты. В своем исследовании она показала, что глазная вена, главный венозный коллектор, очень маленькая, ее диаметр в норме составляет всего 2 мм. Уязвимым местом глазной вены является верхняя глазничная щель, участок между наружным краем верхней прямой мышцы и верхним краем наружной прямой мышцы, где калибр вены сужен до 1,5 мм. Глазная вена проходит близко к нижнему краю глазной щели, и при повышении внутриорбитального давления происходит сдавление вены. Это приводит к венозной несостоятельности в орбите, замедлению гемоциркуляции в сетчатке, гипоксии ганглиозных клеток сетчатки, замедлению гемоциркуляции в сетчатке и ЗН, к изменению ДЗН.
Работы 2014—2015 годов по оптической когерентной томографии показали, что у больных, относящихся к этой группе, происходит резкое нарушение плотности волокон в макулярной зоне и уменьшение их калибра. При появлении морфологических изменений в структуре волокон сетчатки говорить о восстановлении зрения не приходится, подчеркнула академик РАН А.Ф. Бровкина. Диагноз оптической нейропатии необходимо ставить до появления изменений в ДЗН, до появления изменений, выявляемых ОКТ.
А.Ф. Бровкина обратила внимание на возможность возврата утраченных функций даже на фоне грубых изменений глазного дна в течение 10-12 дней с момента полной утраты зрительных функций.
Подводя итог докладу, автор отметила, что оптическая нейропатия – не симптом, он представляет собой тяжелое осложнение прогрессирующего оптического экзофтальма, лечение которого следует направить, прежде всего, на улучшение венозного кровотока путем активной дегидратации и неспецифической противовоспалительной терапии. Хирургические вмешательства в виде декомпрессивных операций показаны только при отсутствии ответа на адекватную медикаментозную терапию.
Академик РАН А.Ф. Бровкина, академик РАН С.Э. Аветисов, д.м.н. Юсеф Н. Юсеф, профессор С.В. Саакян
«Увеиты токсоплазмозной этиологии» ‒ тема доклада профессор И.Е. Пановой (Санкт-Петербург). Токсоплазмоз – зооантропонозная паразитарная инфекционная болезнь с полиморфной клинической картиной, латентным, острым и хроническим течением, имеющая множественные механизмы передачи: алиментарный, контактный, пересадка органов, гемотрансфузии, вертикальный (трансплацентарный), трансмиссивный, воздушно-капельный (оспаривается).
Инфицировано более 1/3 мировой популяции. В клинической практике чаще встречается приобретенный токсоплазмоз с возможным поражением обоих глаз.
Исследования показали наличие трех основных форм возбудителя: 1-й, 2-й, 3-й.
Проникая в лейкоциты и используя лейкоциты в качестве «клеточного такси», клетки возбудителя проникают в сетчатку и инфицируют клетки эндотелия сосудов сетчатки, мигрируют в слоях сетчатки, заражают клетки Мюллера и пигментного эпителия, вызывая гиперплазию пигментного эпителия.
Наиболее часто встречающаяся форма токсоплазмозного поражения – токсоплазмозный ретинохориоидит – формирования цисты в нейросенсорной сетчатке. Особенности клинического течения: различные размеры очагов, различная степень выраженности экссудативной реакции, сероватый оттенок экссудата.
В клинической практике встречаются диссеминированный хориоретинит и диффузный хориоидит, имеющие преимущественно билатеральный характер поражения, при котором происходит диффузное поражение глазного дна и развитие вторичной хориоретинальной дистрофии.
Для панувеита характерно острое начало заболевания, монолатеральность поражения (69,2%), массивная экссудативная реакция в стекловидном теле и переднем отделе увеального тракта.
Заболевание имеет хроническо-рецидивирующее течение; у 25-60% пациентов рецидив развивается на глазу с уже существующими хориоретинальными рубцами. Риск рецидива: пациенты старше 40 лет; 3-5 лет после первой атаки заболевания.
Диагностика токсоплазмоза. Иммуноферментный анализ (ИФА) – определение специфических антител в сыворотке крови с помощью моноклональных антител: количественная оценка; одновременное определение IgM и IgG, определение авидности IgG; определение IgA и IgE (вспомогательное значение, в т.ч. у ВИЧ-инфицированных пациентов и при врожденной инфекции).
Лечение приобретенного токсоплазмоза органа зрения: пириметамин (тиндурин, дараприм), сульфадиазин (сульфазин), фолиевая кислота. Контроль картины крови, гидратация пациента.
Альтернативные препараты: азитромицин (в комбинации с пиремитамином) не предотвращает рецидивы, но может применяться при непереносимости стандартной терапии; клиндамицин, ровамицин.
Перспективы терапии токсоплазмоза: интравитреальные импланты (клиндамицин, спирамицин) – биоразлагаемые, липосомные формы.
В заключение автор напомнила, что токсоплазмозный увеит представляет собой поражение заднего отдела увеального тракта преимущественно в виде очаговых форм; токсоплазмозный ретинохориоидит имеет отличительные клинические черты; методом диагностики является ИФА с определением специфических антител и индекса авидности; лечение проводится на основе индивидуального подбора курса терапии с учетом локализации и степени активности воспалительного процесса.
«Гериатрическая реабилитация пациентов с катарактой с учетом биомаркеров возрастной жизнеспособности» — тема сообщения профессор О.Л. Фабрикантова (Тамбов). Современные демографические, социокультурные и экономические тенденции привели к изменениям в структуре популяции людей старших возрастных групп. Сенсорные дефициты (СД) регистрируются среди 58-72% пожилого населения. СД снижают функциональную и социальную активность, негативно влияют на психологическое состояние, вызывают существенные ограничения жизнедеятельности пожилых пациентов.
«Привычное» старение – синдром старческой астении, нарушенная походка, тремор, общая неухоженность, немощность, депрессия, отсутствие смыслов и целей для дальнейшей активной деятельности.
«Успешное» старение – возраст-ассоциированные клинические состояния работают на адаптацию, формирование целей и смыслов старшего возраста – возрастная жизнеспособность (ВД).
Гомеостатическая модель определяет здоровье как состояние, в котором все физиологические параметры находятся в пределах нормальных значений, а находящиеся вне этих пределов требуют регулирующего воздействия.
Аллостаз – процесс, посредством которого организм поддерживает физиологическую стабильность путем изменения параметров его внутренней среды, подгоняя их так, чтобы они соответствовали требованиям окружающей среды. При этом изменения параметров могут выходить за пределы гомеостатической нормы.
Возрастная жизнеспособность (ВЖ) – возможность мобилизации ресурсов индивидуальной жизнеспособности на поддержание функциональной способности гериатрического пациента при воздействии неблагоприятных факторов внутренней или внешней среды. Оценка ВЖ у пациентов с офтальмопатологией проводится преимущественно субъективными методами по тестам и шкалам, при этом не применяется аллостатическая нагрузка, считающаяся объективным критерием возрастной жизнеспособности.
Аллостатический индекс – это показатель, интегрально характеризующий ВЖ и функциональный (физиологический) резерв обследуемых. Аллостатический индекс целесообразно применять для анализа ВЖ у пациентов с СД, связанными со зрительными нарушениями. Однако неизвестными остаются ассоциации маркеров ВЖ и сенсорных дефицитов у гериатрических пациентов. Маркеры ВЖ не применялись для обоснования и проведения гериатрической реабилитации пациентов с сенсорными дефицитами вследствие сенильной катаракты.
Цель исследования заключалась разработке научно-обоснованной методики гериатрической реабилитации пожилых пациентов с катарактой на основании применения маркеров возрастной жизнеспособности.
Первый этап – анализ состояния ВЖ по физическому, психологическому и когнитивному компонентам у пациентов пожилого возраста, страдающих сенсорными дефицитами, на основании параметров аллостатического индекса.
Второй этап – изучение особенностей гериатрического статуса среди пациентов 60-74 лет с сенсорными дефицитами с умеренной и низкой возрастной жизнеспособностью в соответствии с Клиническими рекомендациями Российской ассоциации геронтологов и гериатров.
Третий этап – разработка методики гериатрической реабилитации с применением маркеров ВЖ, физической и психологической активности у пациентов пожилого возраста с диагностированными сенсорными дефицитами.
Четвертый этап – оценка результативности предложенной авторами гериатрической эффективности.
В исследовании приняли участие 172 пациента с незрелой сенильной катарактой на «худшем» глазу, на втором глазу в большинстве случаев – начальная катаракта.
Помимо стандартных методов офтальмологического обследования, проводилось исследования гериатрических синдромов: синдром падений, синдром нарушений двигательной активности, нарушения состояния походки, нарушения состояния общей устойчивости, депрессивный синдром.
Оценка возрастной жизнеспособности для изучения соматического компонента проводилась по следующим параметрам: систолическое артериальной давление, диастолическое артериальной давление, индекс массы тела, уровень гликированного гемоглобина, общий холестерин, триглицериды, албумины, С-реактивный белок (СРБ), гомоцистеин, скорость клубочковой фильтрации.
При отклонении маркеров свыше 75-го процентиля данному показателю присваивался 1 балл; максимальное количество баллов для одного пациента – 10 баллов (по числу маркеров); затем рассчитывалось среднее значение для каждого пациента и группы в целом.
Оценка гериатрического статуса. Изучение риска падений по шкале Морсе: нет риска вероятности падений – 0-24 балла, низкий риск падений – 25-50 баллов, высокий риск падений ‒ ≥ 51 балла; изучение нарушений двигательной активности: 0-20 баллов – значительные нарушения двигательной активности, 21-33 балла – умеренные нарушения двигательной активности, 34-38 баллов – легкие нарушения двигательной активности, 39-40 баллов – двигательная активность в норме; оценка нарушения состояния походки: 16 баллов – нормальная походка, 14-15 баллов – легкая степень нарушения походки, 11-13 баллов – умеренная степень нарушения походки, 0-10 баллов – значительные нарушения походки.
Депрессивный статус: отсутствие депрессии – до 18 баллов, расстройства депрессивного спектра – 18-24 балла, депрессивное состояние – более 24 баллов.
Оценивались также когнитивный компонент возрастной жизнеспособности, уровень тревожности.
Оценка аллостатического индекса позволила разделить пациентов на две группы. В первую группу вошли 83 человека с низким аллостатическим индексом от 0,0 до 2,9 баллов и умеренной возрастной жизнеспособностью; вторая группа – 89 человек с высоким аллостатическим индексом от 3,0 до 6,9 баллов и низкой возрастной жизнеспособностью.
Докладчик обратил внимание, что степень риска падений среди пожилых пациентов с катарактой с низким аллостатическим индексом в 1,5 раза ниже, чем у пациентов с высоким аллостатическим индексом. Также достоверно различалась двигательная активность.
Отсутствие нарушений походки отмечалось 72% в первой группе и 46% пациентов во второй группе.
Депрессивное состояние отмечалось в 11% в первой группе и 23% во второй группе.
Предложенная методика гериатрической реабилитации: контроль питания для нормализации индекса массы тела; увеличение в рационе питания белка до 1,2 г на 1 кг веса в сутки; увеличение суточной калорийности до 2500 ккал; физические упражнения по тренировке равновесия, выполнение гимнастических упражнений по 15-20 минут утром и во второй половине дня, расширение двигательной активности; антигипертензивная терапия фиксированной комбинацией периндоприла 2,5 мг и индапамида 0,625 мг по одной таблетке утром, аторвастатин по 10 мг вечером, исключение полипрагмазии; когнитивная гимнастика – физические упражнения, сочетающие синхронное функционирование зрительного и слухового анализаторов; тренировка психологического компонента – разномодальные термораздражители, консультация психолога, психологические тренинги, повышение стрессоустойчивости.
Применение разработанной методики гериатрической реабилитации среди пожилых пациентов с сенсорными дефицитами через 1 год обеспечило улучшение биохимических показателей, снижение уровня систолического и диастолического артериального давления, повышение физической активности, способствовало улучшению противодействия стрессу, снижению психологического перенапряжения и улучшению когнитивных способностей.
Гериатрическая реабилитация пациентов 60-14 лет с сенсорным дефицитами уменьшает риск падений, распространенность синдрома падений, нарушений устойчивости и двигательной активности, что способствовало повышению возрастной жизнеспособности.
