К.м.н. Д.В. Петрачков (Москва) представил сообщение на тему «Диагностика и хирургическое лечение макулярных разрывов». Классификация макулярных разрывов: витреомакулярная адгезия (ВМА), витреомакулярная тракция (ВМТ), сквозной макулярный разрыв (СМР).
К.м.н. Д.В. Петрачков, профессор О.Л. Фабрикантов (Тамбов)
Тактика лечения: наблюдение; механическая индукция ЗОСТ (с/без витрэктомии); ферментативный витреолизис (необходимый лекарственный препарата отсутствует); пневматическая индукция ЗОСТ.
Сквозной макулярный разрыв (СМР) или идиопатическое макулярное отверстие (ИМО), сенильное макулярное отверстие (СМО), полное макулярное отверстие (ПМО), идиопатический макулярные разрыв (ИМР).
Выбор тактики лечения зависит от минимального диаметра разрыва. СМР до 400 мкм предполагает проведение субтотальной витрэктомии с удалением ВПМ и эндотампонадой воздухом. Однако восстановление функций не всегда происходит полностью. Задача заключается в возможно более оперативном хирургическом вмешательстве для недопущения увеличения разрыва.
СМР более 400 мкм, рецидив после попытки хирургического закрытия СМР, СМР при высокой миопии требуют применения дополнительных методик для закрытия разрывов. Для лечения «сложных СМР» применяется силиконовая тампонада, методика перевернутого лоскута, богатая тромбоцитами плазма, аутологичная кондиционированная плазма.
Докладчик обратил внимание на существование нескольких видов разрывов: псевдоразрыв (вариант эпимакулярного фиброза), ламеллярный дегенеративный разрыв, ламеллярный тракционный разрыв (тракционный фовеошизис).
Ламеллярные макулярные разрывы в 79% случаев стабильны, в 5,8% — прогрессируют до СМР, требуют хирургического лечения в случае прогрессирования по данным ОКТ.
В завершении доклада к.м.н. Д.В. Петрачков подчеркнул, что в настоящее время возможности хирургии значительно улучшились, хирургия стала намного безопаснее, таким образом, происходит смещение показаний к более ранней хирургии, что обеспечивает более высокие результаты лечения.
Профессор Я.О. Груша (Москва) выступил с докладом на тему «Хирургическое лечение базальноклеточного рака». Базальноклеточный рак (БКР) представляет собой местноинвазивную, медленно распространяющуюся редко метастазирующую опухоль, возникающую из эпидермиса или волосяных фолликулов. Наиболее частое злокачественное новообразование кожи, чаще возникает в возрастной группе 50-80 лет; чаще возникает на участках кожи, подверженных прямому воздействию ультрафиолета. Локализация: 90% — область головы и шеи, из них 10% — на веках.
Профессор Я.О. Груша
Признаки злокачественности: деформация края века (неровная поверхность), отсутствие четких границ, патологическая васкуляризация, изменение архитектуры края века, включая потерю/нарушение роста ресниц, изъязвление, кровоточащая поверхность.
Автор указал на необходимость проведения качественных гистологических исследований, позволяющих выявлять полиморфные клетки, инвазивный рост БКР в мейбомиевые железы.
В силу ограниченного опыта применения криотерапии и лазерной эксцизии автор высказался против использования этих методов для лечения БКР. Метод фотодинамической терапии вызывают вопросы у автора. Облучение применяется в качестве паллиативного лечения агрессивных рецидивирующих форм у пациентов, которым не может быть применена операция.
«Золотым» стандартом лечения БКР является послойная резекция века. Основа вмешательства – контроль частоты краев резекции. Первичное удаление проводится в границах здоровой ткани.
Пластика послеооперационного дефекта включает прямое сопоставление, применение свободных и перемещенных лоскутов, комбинированные методики ‒ скользящий лоскут по Тензелю, операции по Мустарду, Хьюзу.
Автор привел примеры применения методики перемещенного лоскута, надкостничного лоскута, лоскута с твердого нёба в качестве одного из элементов пластики задней пластины века, тарзоконъюнктивального перемещенного лоскута.
В заключение профессор Я.О. Груша отметил, что таргетное лечение (ингибиторы сигнала пути SHH) оправдано при далекозашедших процессах, метастатических формах БКР и у пациентов с базальноклеточным невус-синдромом.
«Псевдоэксофлиативный синдром как глазное проявление старения» — тема доклада профессор Т.К. Ботебекова (Алматы). Псевдоэксфолиативный синдром – (ПЭС) системное дистрофическое заболевание, ассоциированное с возрастом, для которого характерно преимущественное поражение структур переднего сегмента глаза. Ключевые проявления ПЭС – образование и депонирование аномального экстрацеллюлярного, микрофибриллярного материала на поверхности различных структур глаза, а также во внутренних органах (печень, почки, сердце, оболочки мозга и пр.) и коже – расценивают как системное нарушение метаболизма соединительной ткани.
Одним из глазных проявлений старения организма является ПЭС, для которого характерным проявлением является отложение на структурах глаза серого вещества, напоминающего пепел.
Часто ПЭС сочетается с глаукомой и катарактой. Авторами изучена зависимость частоты ПЭС среди неотобранного населения. В исследовании приняло участие 1089 человек в возрасте от 18 до 86 лет. Была отмечена прямая зависимость частоты ПЭС от возраста: 1% в возрасте 30-40 лет, 1,7% в возрасте 51-60 лет, 5% в возрасте 71-80 лет, 10,5% в возрасте 81 год и старше.
По данным проведенного анализа, частота псевдоэксофлиативной глаукомы среди первичной глаукомы составила 34-43%.
Проведенный анализ амбулаторных карт 106 больных (128 глаз) с осложненной катарактой показал, что ПЭС был диагностирован в 52% в условиях стационара; отложение ПЭ материала по зрачковому краю выявлено у 62% пациентов с ПЭС; отложение ПЭ материала на передней капсуле в виде полупрозрачной пленки округлой формы отмечалось у 67% больных.
Несмотря на различную локализацию псевдоэксофлиаций в структурах переднего отрезка глаза, ПЭС сопровождает катаракту в большинстве случаев (до 70%). Признаки поражения связочного аппарата хрусталика в виде неравномерной глубины передней камеры, локального иридодонеза и факодонеза были выявлены в 28% случаев.
Частота ПЭС при сердечно-сосудистой патологии, по данным патологоанатомического исследования, выявлена в 20,7%; частота ПЭС при сердечно-сосудистой патологии, по данным кардиологического стационара, ‒ 8,4%.
ПЭС выявлется в 2,5 раза чаще при тяжелом течении ИБС, что позволяет использовать его в качестве индикатора вероятности развития инфаркта миокарда.
«Стратегия терапии субмакулярных кровоизлияний на фоне ВМД» ‒ тема доклада профессора Р.Р. Файзрахманова (Москва). На сегодняшний день в мировой офтальмологической практике не сформирована единая стратегия лечения субмакулярных кровоизлияний (СМК). С внедрением анти-VEGF терапии отмечается снижение случаев витреоретинальной хирургии (ВРХ), но при этом не устраняются механизмы, приводящие к необратимому снижению зрения. Рецидивирующие случаи кровоизлияний встречаются у 20% пациентов с ВМД в течение 6 месяцев и у 51% ‒ в течение 2 лет.
Д.м.н. Р.Р. Файзрахманов
Рецидивы СМК наступают в сроки от 2-4 недель после ВРХ без анти-VEGF терапии. Исследования ex-vivo предполагают, что фибринолитик потенциально может деактивировать анти-VEGF препараты. Наличие сгустка в макулярной зоне является барьером для диффундирования анти-VEGF препарата.
Методика лечения: через 2 недели после витреоретинальной хирургии проводится антивазопролиферативная терапия в режиме treat and extend после 3 загрузочных инъекций, при этом риски развития СМК не показали выраженной взаимосвязи с режимом ИВВ и увеличением интервалов.
Профессор В.М. Шелудченко (Москва) от группы авторов представил доклад на тему «Возможности реабилитации в современной офтальмологии». Принципы офтальмореабилитации: планирование улучшения функций при законченном клиническом случае ‒ критерии: субъективное улучшение, объективное улучшение, при отсутствии результата – нецелесообразность дальнейших мероприятий; стандартный набор возможностей (физиолечение, метолы воздействия на организм в целом); желательно последовательное применение менее и более инвазивных методов стимуляции; переход от субъективной оценки результатов к объективной, что не всегда совпадает; возможно раннее применение стимулирующих комплексов.
Профессор В.М. Шелудченко
Среди современных факторов стимуляции (нейростимуляции) автор назвал магнитное поле, лазерное излучение, лазерный спекл, электрическое поле. Современные факторы стимуляции (нейростимуляции) делятся на общеизвестные и дополнительные. К общеизвестным относятся фонофорез и электрофорез с лекарственными веществами нейропротекторного типа, корпоральная барооксигенация (есть противопоказания), рефлексотерапия (иглорефлексотерапия); к дополнительным – инертные газы (гелиокс).
В качестве примера нейроофтальмостимуляции при оптической нейропатии (ОН) (сосудистой, воспалительной, травматической) автор представил алгоритм, применяемый в НИИГБ: витаминный комплекс Берокка, антиоксиданты парентерально Мексидол, ноотропы внутрь, транскраниальная магнитоэлектростимуляция, электрофорез «Семакс», оксибарокамера и/или Гелиокс, иглорефлексотерапия.
При глаукомной оптической нейропатии (ГОН) применяются нормотоники, антиоксиданты в каплях Визометин, витаминный комплекс Нутроф Форте; при ПОУГ 1 стадии: транскраниально магнит, электрофорез «Семакс», Гелиокс (21), иглорефлексотерапия; при ПОУГ 2 стадии: транскраниально электростимуляция, электрофорез «Семакс», оксибарокамера и/или гелиокс, иглорефлексотерапия.
Профессор Джон Тюгесен (Копенгаген, Дания) представил новое издание Практического руководства по глаукоме 2022 года, подготовленное Европейским Глаукомным Обществом.
