Профессор И.Б. Алексеев
Безусловно, с моей точки зрения, есть две отдельные категории пациентов: пациенты, у которых нарушение внутриглазной гидродинамики возникает вследствие осложнений проведенной ФЭК, т.е. речь идет фактически о вторичной послеоперационной глаукоме, и пациенты, которым не был поставлен диагноз «глаукома» до проведения ФЭК, хотя она была. Сама по себе операция и связанные с ней манипуляции интенсивной гидродинамической и ультразвуковой нагрузки в п/о периоде приводят к декомпенсации внутриглазной гидродинамики и к манифестации повышенного ВГД.
Я считаю, что это – две отдельные категории пациентов и смешивать их было бы неправильно, потому как эта загадочная патология – первичная открытоугольная глаукома – проявляет себя только в весьма продвинутых стадиях, связанных с изменением зрительных функций. В то время как повышение ВГД далеко не всегда регистрируется и дает о себе знать пациенту, тем более в условиях неполной прозрачности оптических сред. Нередко приходится сталкиваться даже в Москве с ситуацией, когда ставится диагноз «впервые выявленная далеко зашедшая глаукома» или «терминальная глаукома» у пациентов, которые всю жизнь наблюдаются в поликлинике по месту жительства. Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда пациенту с далеко зашедшей стадией глаукомы в различных лечебных учреждениях проводятся операции ФЭК, эффект от которой стремится к нулю вследствие выраженного глаукомного повреждения зрительного нерва и сетчатки.
С основным выводом профессора С.Ю. Анисимовой я полностью согласен в отношении того, что, конечно, ФЭК не является способом лечения ПОУГ. Я также согласен с профессором Джоном Тюгесеном в том, что аналоги f2α-простагландины вряд ли будут влиять на возникновение кистовидного макулярного отека у псевдофакичных пациентов, которым была проведена неосложненная ФЭК.
Отдельно хочу подчеркнуть, что псевдофакичные пациенты, у которых мы клинически наблюдаем повышение ВГД до компенсации внутриглазной гидродинамики, представляют собой более сложную категорию пациентов, которые требуют особого подбора медикаментозной терапии, а также пристального внимания в отношении необходимости и целесообразности проведения того или иного хирургического вмешательства.
Мы прекрасно знаем, что срок эффективности стандартной хирургии у пациентов с псевдофакией значительно снижен.
Однако сегодня появилась такая прекрасная альтернатива, как микроимпульсная циклофотокоагуляция, которую мы выполняем в том числе и пациентам с псевдофакией и получаем очень неплохие результаты. Но, безусловно, в каждом конкретном случае к решению проблемы необходимо подходить исходя из возраста пациента, данных обследования и т.д. для получения максимально положительного результата при минимальных потерях.
Профессор В.П. Еричев
Глаукома и катаракта – инволюционно зависимые заболевания, и то и другое может приводить к снижению зрительных функций и даже к слепоте. На долю катаракты приходится 48%, на долю глаукомы – 12%, при этом доля катаракты не впечатляет, но большую обеспокоенность вызывает глаукома. Причина заключается в том, что глаукома – это необратимая потеря зрительных функций.
Профессор В.П. Еричев, академик РАН С.Э. Аветисов
Ситуация осложняется тем обстоятельством, что часто (более 70% случаев) глаукома и катаракта сочетаются в одном глазу. Вопрос диагностики и лечения сочетанной патологии стоит довольно остро.
Еще в середине 1950-х годов разработан алгоритм действий врача в случае сочетания в одном глазу глаукомы и катаракты, при этом катаракта требовала хирургического лечения: в случае нормализованного внутриглазного давления проводится удаление катаракты (ФЭК), затем ведется тщательный мониторинг; в случае неустойчивой компенсации выполняется комбинированное вмешательство – ФЭ + А/Г компонент; в случае отсутствия нормализации ВГД при применении более двух препаратов проводится двухэтапное вмешательство – А/Г вмешательство, через определенное время – ФЭК.
Европейское Глаукомное Общество предлагает уточненный алгоритм ведения, который предполагает учитывать помимо исходного уровня ВГД стадию заболевания, что расширяет возможность выбора тактики хирургического ведения пациентов. Принципиальным моментом является учет стадии заболевания.
По результатам многочисленных исследований поэтапная хирургия обеспечивает стойкость гипотензивного эффекта. Наивысший эффект (до 100% в срок наблюдения 15 месяцев) достигается при применении двухэтапного подхода.
Сама по себе ФЭ может снижать ВГД, практически также, как при комбинированном вмешательстве, на это указывают многие авторы. К примеру, Poley at al. указывает на дельту ВГД до ФЭ + ИОЛ и после, которая составляет 8,4 мм рт. ст. Это – довольно высокий показатель, что лично у меня вызывает большое сомнение. Вряд ли можно получить столь значительное снижение ВГД, только лишь выполняя одну ФЭ.
Профессор Тюгесен упоминал Кохрановскую библиотеку, которая публикует развернутые аналитические обзоры. Были проанализированы ситуации смешанной патологии глаукомы и катаракты, которые показали, что результатам, о которых я только что сказал, не следует особо доверять.
В нашем институте были также проведены исследования, касающиеся сочетанной патологии, глаукома и катаракта. Пациенты получали гипотензивную терапию в разных режимах, к примеру, пациенты с глаукомой до и после проведения ФЭК получали монотерапию в виде аналогов простагландинов. Хочу обратить внимание, что при нормальном исходном ВГД через сутки после выполненной неосложненной ФЭК давление повышалось до 28 мм рт. ст., правда, через 7 суток ВГД возвращалось практически в исходное положение.
В случае, когда пациенты получали два и более гипотензивных препарата, через сутки после ФЭ давление повышалось до 35 мм рт. ст.
Это свидетельствует о том, что выполненная ФЭ сама по себе не обеспечивает дополнительного снижения ВГД, и, что немало важно, через неделю давление оставалось на верхней границе допустимой нормы.
Таким образом, с одной стороны, применение аналогов простагландинов не вызвало побочных эффектов (у 25% пациентов наблюдалось незначительное утолщение сетчатки в макулярной области без предпосылок на кистозный отек). Что важно: применение только одной ФЭ в случаях, когда больные получают более двух гипотензивных препаратов, может создавать дополнительное беспокойство в отношении ВГД. К большому сожалению, в настоящее время существует тренд, направленный на максимальное упрощение подхода к лечению сочетанной патологии. Под упрощением понимается упор на ФЭ при обеспечении накануне операции нормализации ВГД. Что будет происходить с пациентом потом, к сожалению, врача не слишком беспокоит.
Профессор И.Б. Алексеев совершенно справедливо заметил, что, прежде чем принимать какое-то решение, необходимо тщательно продумать тактику лечения. Решение относительно ФЭ как антиглаукомного компонента имеет в большинстве случаев парамедицинский характер.
Профессор И.Б. Алексеев, профессор В.П. Еричев, профессор С.В. Саакян
Отвечая на поставленный модератором вопрос, является ли удаление катаракты методом лечения начальной открытоугольной глаукомы, я с большой убежденностью говорю: «Нет, не является и не может являться, поскольку снижение ВГД после ФЭ в долгосрочном периоде составляет 2-4 мм рт. ст., что совершенно недостаточно для обеспечения сохранности зрительных функций».
Академик РАН С.Э. Аветисов
Таким образом, все эксперты сошлись в едином мнении, что нельзя расценивать микроинвазивную факохирургию как антиглаукомный компонент. Хочу обратить еще раз ваше внимание на то, что во всех разделах тактики ведения пациента, представленной в Европейском руководстве по глаукоме, наряду с ФЭ присутствует антиглаукомный компонент. Это свидетельствует о том, что ни в одной клинической ситуации не предлагается использовать только ФЭ в надежде, что это вмешательство будет способствовать требуемому снижению ВГД. Кроме того, повышение ВГД в псевдофакичных глазах представляет собой более серьезную проблему по сравнению с глазами с нативным хрусталиком.
Мы также пришли к выводу о том, что при сочетании катаракты и ПОУГ нецелесообразно отменять аналоги простагландинов, оперировать на этом фоне можно, тем более что это может служить профилактикой подъема интраоперационного ВГД.
Переходим ко второму вопросу, факогенные нарушения гидродинамики, вызванные измененным хрусталиком, который необходимо удалять. Я бы хотел обратиться к экспертам с вопросом о том, достаточно ли удаление хрусталика для получения требуемого снижения ВГД.
Профессор С.Ю. Анисимова
Если речь идет о набухающей катаракте, в большинстве случаев путем ФЭ и иногда передней витрэктомии удается добиться хорошей нормализации ВГД. Если факогенный фактор вызван диабетом, увеитом, при этом катаракты еще нет, на мой взгляд, в этой ситуации удалять хрусталик не имеет смысла. При подвывихе хрусталика при синдроме Марфана или при других схожих синдромах, конечно, у хирурга есть стремление повысить остроту зрения, при этом вероятность избежать вторичной глаукомы составляет 50 на 50. Как говорил один немецкий офтальмолог: «Сначала сделай, потом молись». То есть нет уверенности в том, что не будет вторичной глаукомы, блокады Шлеммова канала и других последствий.
Профессор С.Ю. Анисимова, профессор С.И. Анисимов
Академик РАН С.Э. Аветисов
То есть в голове надо держать, что может понадобиться антиглаукомный компонент.
