Секция «Пресбиопия»
С докладом «Мультифокальная интраокулярная коррекция» выступил профессор В.Н. Трубилин (Москва). Докладчик рассказал об эволюции интраокулярной коррекции в России, поделился опытом применения ИОЛ различных производителей, подробно остановился на мультифокальных интраокулярных линзах Tecnis производства компании Johnson&Johnson, обратил внимание на преимущества ИОЛ Tecnis с точки зрения оптики, материала и дизайна.
Доктор Магда Рау (Германия) представила технологию «смешивай и совмещай» при интраокулярной коррекции в хирургии катаракты. Докладчик рассказала об исследовании с участием 126 пациентов, разделенных на три группы. Деление пациентов на группы происходило в зависимости от их образа жизни: профессия (работа в офисе, на свежем воздухе, вождение автомобиля), увлечения, занятия спортом, вождение автомобиля в ночное время, чтение газет, книг, журналов и т.д., работа за компьютером (продолжительность, расстояние от глаз до монитора). Пациентам первой группы (Comfort + Mplus X), желавшим избавиться от очковой зависимости и боявшимся засветов и гало, имплантировали линзу LENTIS Comfort в доминантный глаз. Если пациенты не были довольны достигнутой остротой зрения вблизи, проводилась имплантация линзы Mplus X в парный глаз. Если у пациентов возникали проблемы с линзой Mplus X, связанные с гало, засветами, или по финансовым соображениям, им имплантировалась линза Comfort и во второй глаз. Пациенты второй группы (Comfort toric + Mplus toric X) по финансовым причинам, а также из-за опасений побочных эффектов в виде гало или засветов, останавливали свой выбор на Comfort toric. Если через некоторое время у пациентов возникало желание улучшить зрение вблизи, им имплантировали Mplus toric X во второй глаз. Третья группа (Mplus X + Mplus toric X) включала пациентов с некорригированным астигматизмом 1,25-1,5 дптр в первом глазу, неудовлетворенными качеством зрения вдаль и желающими улучшить зрение путем коррекции астигматизма во втором глазу. Для этого во второй глаз этим пациентам имплантировалась линза Mplus toric X.
Результаты исследований показали, что у всех пациентов, которым имплантировали ИОЛ по технологии mix & match была достигнута отличная бинокулярная острота зрения вблизи, на средней дистанции и вдаль.
Технология mix & match, по мнению авторов, представляет собой идеальное решение для повышения остроты зрения и соответствует высоким требованиям пациентов.
Профессор Клаус Дитцен (Германия)
Профессор Клаус Дитцен (Германия) сделал доклад «ПресбиЛАСИК». Существует несколько подходов к коррекции пресбиопии: мультифокальные ИОЛ/аккомодационные/ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса; склеральные импланты/расширение склеры; роговичные вкладыши небольшого диаметра; моновижен; мультифокальная ФРК/LASIK; Supracor/процедура Intracor с фемтосопровождением; асферический ФРК/LASIK — «лазерное смешанное зрение».
Моновижн ЛАСИК. Монофокальное лечение для одного глаза. Ведущий глаз «настраивается» для дали, ведомый — для близи. Однако если разница превышает 1,5 дптр, могут возникнуть проблемы с бинокулярным зрением.
Улучшение зрения вблизи может достигаться бифокальной/мультифокальной абляцией. Центральная зона настраивается для близи, периферическая — вдаль.
Далее автор подробно остановился на различных методиках коррекции пресбиопии, указал на их преимущества и недостатки.
По мнению профессора Дитцена, все подходы к пресбиЛАСИКу далеки от совершенства. Процедура лазерного смешанного зрения (LBV) в настоящее время — это технология, сопровождающаяся наименьшим количеством осложнений. Контрастная чувствительность при проведении LBV не снижается, т.к. профиль абляции асферический. Возможно, процедуры, проводимые внутри роговицы, будут иметь хорошие результаты.
Профессор Э.Н. Эскина (Москва) представила отдаленные результаты одномоментной коррекции аметропии и пресбиопии путем нанесения мультифокального профиля на роговицу. Наиболее популярные методы коррекции пресбиопии на роговице: МОНОВИЖН, LBV, SUPRACOR, PRESBYMAX HYBRID.
МОНОВИЖН. Преимущество: четкое ретинальное изображение; метод хорошо принимается врачами и пациентами; эффект не зависит от ширины зрачка. Недостаток: анизометропия (более 1 дптр); потеря стереопсиса; ограниченный по длительности эффект.
Создание сферической аберрации. Преимущество: является естественной для человеческого глаза; не требует длительной корковой адаптации. Недостаток: нечеткое ретинальное изображение; недостаточный эффект; эффект зависит от ширины зрачка.
Формирование мультифокальной поверхности. Преимущество: обеспечивает зрение на всех необходимых расстояниях; сохраняет стереопсис. Недостаток: зависит от размера зрачка; требует времени для нейроадаптации; существует вероятность снижения контрастной чувствительности.
PRESBYMAX — программное обеспечение для коррекции пресбиопии, формирующее мультифокальный биасферический профиль на роговице. Комбинированная технология, основанная на трех составляющих: мультифокальный профиль, микромоновижн, создание отрицательной сферической аберрации.
Принципы технологии: создание небольшой анизометропии и отрицательной сферической аберрации; доминантный глаз (DE) с эмметропической рефракцией для дали и мультифокальностью для поддержки вблизи; недоминантный глаз (NE) с миопической рефракцией -0,8 дптр и мультифокальностью для решения задач вблизи; аддидация в программе планирования +1,75 дптр.
Профессор Э.Н Эскина представила результаты собственного исследования клинических результатов операций, проведенных 50 пациентам с пресбиопией. Операции были запланированы с помощью ПО Custom Ablation Manager, операции выполнены на эксимерном лазере SCHWIND AMARIS. Клапан формировался на фемтолазере Visumax. Оценивались: НКОЗ вдаль и вблизи, а также на среднем расстоянии (UDVA, UNVA, UIVA) монокулярно и бинокулярно, клиническая рефракция, безопасность, сферическая аберрация роговицы до операции и в сроки 1, 3, 6, 12, 24-48 месяцев после операции.
Результаты: средняя бинокулярная НКОЗ очень высокая: вдаль — в среднем 0,95, вблизи — 0,8; 96% доминантных глаз находятся в пределах ±0,5 дптр от эмметропической цели; 82% недоминантных глаз находятся в пределах ±0,63 дптр от -0,8 дптр цели — таким образом предсказуемость рефракции на глазу с большей мультифокальностью несколько ниже; ОЗ вблизи восстанавливается быстрее, чем зрение вдаль; можно рассчитывать получить максимальную и стабильную ОЗ вблизи уже в 1-е сутки п/о; можно рассчитывать получить хорошую ОЗ вдаль через 2-4 недели п/о и максимальную — через 3 месяца п/о, после завершения корковой адаптации; безопасность PresbyMAX Hybrid находится на высоком уровне; изменения СА (4,0) более значимы на НГ.
Наилучший кандидат на PRESBY-MAX: женщина; 48 лет; с гиперметропией; работает руководителем; имеет водителя; не может носить линзы; не может делать макияж; не любит носить очки — они слишком тяжелые; она использовала очки для чтения последние 5-10 лет; ее зрение вдаль снизилось за последние 2 года; она любит комфорт и слишком занята, чтобы часто заниматься подбором новых очков.
Заключительный доклад секции был сделан д.м.н. О.И. Розановой на тему «Нейропластичность зрительной системы при пресбиопии». Нейропластичность — способность головного мозга изменяться в ответ на изменение внешних воздействий. По данным литературы, нейропластичность отвечает за чувствительность к глэр-эффекту, за восприятие слабоконтрастных объектов; от нейропластичности зависит скорость передачи зрительного нервного импульса; изучение нейропластичности в катарактальной, рефракционной и других областях офтальмологии способно открыть новые перспективы в развитии триггерных стратегий для улучшения результатов лечения.
Молекулярная основа нейропластичности: ГАМК, белки миелина, норадреналин, серотонин, убиквитинлигаза Е3А, холинергические рецепторы и др.
Факторы, снижающие нейропластичность: старение, лекарственные препараты, усиливающие функционирование ГАМК-рецепторов, антагонистов NMDA-рецепторов, антагонистов мускариновых рецепторов и др.
Факторы, повышающие нейропластичность: сон, решение разноплановых задач, обучение новым навыкам, музыка, ограничение сложных углеводов и др.
Бинокулярные нейроны занимают 80% от всех нейронов зрительной коры.
Оценить нейропластичность и готовность головного мозга к выполнению новых функциональных задач можно путем функциональной МРТ (ФМРТ), магнито-резонансной спектроскопии, транскраниальной магнитостимуляции, электроэнцефалографии, перцепционного обучения.
Формирование пресбиопии сопровождается изменением деятельности зрительной системы и развитием новых взаимоотношений в системе зрительного восприятия с наличием общих и индивидуальных признаков.
Трансформация зрительной системы при снижении аккомодации и развитии пресбиопии: острота зрения вблизи — фузионные пределы при конвергенции — длина фузионного поля в пространстве — диаметр зрачка в фотопических условиях — контрастная чувствительность, низкие частоты — толщина цилиарной мышцы — амплитуда а-волны ЭРГ — сдвиг внутренней вершины ЦТ — диаметр зрачка в сумерках — длина передней зонулы — порог светочувствительности — стереовосприятие.
В зависимости от объекта воздействия хирургия пресбиопии подразделяется на хирургию хрусталика (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ различного типа, фемтосекундная фотодезинтеграция хрусталика), хирургию склеры (бандажи, лазерная склеральная модуляция), хирургию роговицы (эксимерная абляция, Intracor, корнеальные импланты, кондуктивная кератопластика). Цель — создание новой оптической системы либо за счет моновидения, либо за счет мультифокальности. Моновидение может сопровождаться проблемами приобретенной анизометропии: анизейкония, трудности бинокулярного слияния, доминантность, риск развития функциональной скотомы подавления и синдрома монофикации. Удовлетворенность пациентов составляет 60-75%.
Стратегия мультифокальности подразумевает использование прогрессивных очков, мультифокальных контактных линз, мультифокальных ИОЛ, применение технологии «мультифокальная роговица». К сложным прогрессивным линзам необходим определенный период адаптации, однако существует определенная доля пациентов с пресбиопией, которые не могут адаптироваться к такой коррекции. По данным литературы, период послеоперационной адаптации может продолжаться до 2-х лет.
Проблемы стратегии мультифокальности: не имеет физиологического аналога; трудности нейроадаптации, замедление нейропроводимости; в 5% случаев «синдром воскового зрения» приобретает жесткие формы, что является показанием для эксплантации ИОЛ.
Таким образом, выбор моновидения или мультифокальности зависит от индивидуальных нейробиологических особенностей человека.
