Секция «Диагностика и лечение заболеваний сетчатки»
Профессор Бруно Лумброзо (Италия)
С докладом на тему «Когда следует прервать лечение хориоидальной неоваскуляризации в реальной жизни?» выступил профессор Бруно Лумброзо (Италия). Как отметил докладчик, в некоторых случаях лечение ХНВ приводит к успеху, в некоторых случаях заболевание переходит в хроническую стадию с достаточно хорошей остротой зрения (55%); в 45% случаев у пациентов продолжается процесс ухудшения зрительных функций.
Когда необходимо прекратить лечение? В ежедневной практике необходимо руководствоваться здравым смыслом. Прежде всего, ответить на вопрос, в какой стадии находится заболевание, в активной или неактивной. На этот вопрос может ответить исследование с применением структурного ОКТ, а именно — данные о содержании жидкости в сетчатке как показатель активности ХНВ. Мелкие, ветвящиеся капилляры с анастомозами, петли, визуализируемые при помощи ангио-ОКТ также свидетельствуют об активности ХНВ. Визуализация крупных новообразованных сосудов без петель и анастомозов — признак «молчащей» ХНВ.
Трехлетние наблюдения 541 пациента показали, что в 20% случаев была достигнута длительная ремиссия ХНВ; хроническое течение наблюдалось в 35%; острое ухудшение состояния со значительным снижением остроты зрения — в 2%; ухудшение состояния, сопровождающееся фиброзом — в 18%, атрофией — в 25% случаев.
Докладчик отметил, что в результате длительного лечения с применением анти-VEGF терапии может развиться географическая атрофия: через год географическая атрофия развивается у 12% пациентов, через 2 года — у 17%, через 5 лет — у 38%.
Вопрос остановки лечения решается индивидуально, критерием является острота зрения и результаты ОКТ. Если эллипсоидная зона соединения внутренних и наружных фоторецепторов сохранена, необходимо продолжать лечение. Разрушение эллипсоидной зоны показывает необходимость прекращения лечения, т.к. в этом случае возможность улучшения зрения отсутствует.
Лечение следует остановить в случае продолжительной (более 6 месяцев) ремиссии, в случае отсутствия геморрагий и жидкости; если структурная ОКТ показывает отсутствие возможности улучшения зрения; при длительном кистозном отеке; при наличии субретинального фиброза, не позволяющего улучшить остроту зрения; при наличии табуляции сетчатки; при остроте зрения ниже 0,1 крайне нежелательно проводить более трех инъекций. Пациентам с неэкссудативной ХНВ следует проводить ОКТ-А каждые три месяца.
Подводя итог своему выступлению, профессор Лумброзо подчеркнул, что вопрос о прекращении лечения влажной формы ВМД решается индивидуально. Необходимо, прежде всего, учитывать остаточное зрение пациента. Лечение следует продолжать в проактивном режиме, если существует возможность улучшить остроту зрения (решается с применением структурного ОКТ). Лечение необходимо остановить, если наблюдается стойкая ремиссия, а также при отсутствии перспектив улучшения зрения.
Профессор А.А. Шпак (Москва) сделал доклад на тему «Артефакты в оптической когерентной томографии». В медицинской визуализации понимают любое изменение, не отражающее структуру тканей, а порождаемое методикой исследования. Артефакты обычно не препятствуют диагностике нарушений по общей картине ОКТ-сканов, но способны сильно изменять количественные показатели. По данным разных авторов, существуют от 3 до 12 видов артефактов, частота варьирует от 20 до 90%.
Результаты проведенных исследований позволили авторам создать рабочую классификацию артефактов ОКТ. Чаще других наблюдались ошибки сегментирования по причине резко выраженных нарушений или эпиретинального фиброза, помутнения оптических сред, аномалии рефракции, ошибки программного обеспечения, а также в результате сочетания нескольких причин; «срезание» скана: причина — ошибки оператора, аномалии рефракции; смещение/выпадение сканов: причина — движение глаз, мигание, нистагм.
Прочие причины ошибок, не вошедшие в рабочую классификацию: загрязнение объектива прибора (ошибка неопытных операторов); децентрация (сканирование не по центру зрачка).
Профессор А.А. Шпак обратил внимание на то, что клинически значимые артефакты ОКТ встречаются в 19-65% случаев в зависимости от анализируемых структур глазного дна; наиболее распространены ошибки с резко выраженными нарушениями и эпиретинальными мембранами (фиброзом).
Рекомендации: постоянная настороженность в отношении артефактов при оценке количественных показателей; любое несоответствие количественных результатов ОКТ клиническим данным и результатам других исследований требует проверки на наличие артефактов; для выявления артефактов необходимо внимательное рассмотрение не только протоколов анализа, но также и исходных материалов (В-сканов).
Профессор Yali Jia (США) представила доклад «Проблемы и перспективы ОКТ-ангио».
К.м.н. С.И. Жукова (Иркутск) сделала доклад на тему «Миопическая хориоидальная неваскуляризация». Встречается у 5-11% лиц с патологической миопией (ПМ); в 35% случаев развивается на обоих глазах в течение 8 лет; при естественном течении сопровождается значительными повреждениями фоторецепторов и необратимой потерей центрального зрения; является основной причиной потери зрения у пациентов моложе 50 лет. Механизмы регуляции ангиогенеза при миопической хориоидальной неоваскуляризации (мХНВ) до конца не определены; единые схемы лечения и прогностические критерии, определяющие эффективность и резистентность терапии, возможность формирования рецидивов, отсутствуют.
Классификация мХНВ: активная, рубцовая, атрофическая. В активной стадии визуализируется куполообразный гиперрефлекторный очаг с нечеткими контурами над ретинальным пигментным эпителием; интраретинальная и субретинальная экссудация минимальная или отсутствует; отслойка нейроэпителия над или перифокально вокруг мембраны; ОКТ-А позволяет визуализировать сеть новообразованных сосудов с признаками активности. В рубцовой стадии мембрана становится более плоской; увеличивается ее рефлективность (максимальная рефлективность на поверхности мембраны); исчезают признаки активности новообразованных сосудов. В атрофической фазе наблюдается регресс мембраны; увеличивается рефлективность мембраны и окружающей хорио-идеи; формируется субретинальная атрофия — основная причина снижения зрительных функций.
Методом выбора в лечении мХНВ является анти-VEGF терапия. Исследование RADIANCE продемонстрировало эффективность и безопасность ранибизумаба у пациентов с мХНВ в течение 12 месяцев; при дальнейшем наблюдении прогрессирование заболевания выявлено у 12,5-41% пациентов; функциональный исход зависит от прогрессирования субретинальной атрофии. Автор обратила внимание на тот факт, что долгосрочные данные о лечении мХНВ отсутствуют.
«Перспективные направления эволюции анти-VEGF терапии заболеваний сетчатки» — тема доклада д.м.н. М.В. Будзинской (Москва). Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — ведущая причина тяжелой и необратимой потери зрения в мире. Сегодня 10-13% людей старше 65 лет страдает этим заболеванием. К 2040 году рост числа заболевших составит более 50% (до 288 миллионов человек).
Существует значительное количество нерешенных вопросов в области неоваскулярной ВМД: уменьшение терапевтической нагрузки на врача, уменьшение терапевтической нагрузки на пациента, повышение эффективности терапии, прогнозирование режима терапии. Даже получение трех загрузочных инъекций анти-VEGF препарата для возрастного пациента представляет значительную трудность.
Решением проблем, существующих в медицине, могут служить иммунобиологические препараты. Первостепенное значение приобретают моноклональные антитела. Их биологическая активность проявляется за счет специфичного связывания с соответствующим лигандом (обычно определяемым как антиген) и обуславливает такие эффекторные функции иммунной системы, как антителозависимая клеточная цитотоксичность (CDC). Размер молекулы моноклонального антитела в 800 раз выше, чем молекулы аспирина.
Д.м.н М.В. Будзинская (Москва)
Терапевтические моноклональные антитела используются в онкологии, иммунологии, неврологии, при лечении инфекционных, сердечно-сосудистых заболеваний, в офтальмологии и др.
На сегодняшний день на 3-й фазе клинических исследований (завершенная либо близкая к завершению фаза) находятся несколько препаратов. Вероятность успеха клинических исследований в области офтальмологии значительно превышает прочие области медицины.
В числе инновационных разработок в лечении неоваскулярной ВМД находятся Faricumab (3-я фаза клинических исследований), Abicipar pegol (3-я фаза клинических исследований завершена, готовится регистрация препарата), Brolucizumab.
Далее М.В. Будзинская подробно остановилась на преимуществах препарата Brolucizumab (Novartis).
Завершил работу секции доклад «Эволюция и будущее хирургии 27G», с которым выступил профессор Митрофанис Павлидис (Германия).
