Секция «Оптико-реконст-руктивная и рефракционная хирургия»
Профессор Б.Э. Малюгин (Москва)
Работу секции открыл заместитель директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научной работе, профессор Б.Э. Малюгин. Он представил доклад на тему «Современные стратегии хирургической реабилитации пациентов с эндотелиальными дистрофиями роговицы».
Роговица является «иммунопривилегированной» тканью; операции кератопластики в долгосрочный, 10-летний послеоперационный период дают высокий результат, который, однако, не превышает результатов пересадки почки и может быть ниже пересадки печени.
По статистике выживаемости после трансплантации солидных органов, по данным регистра США, сквозная кератопластика по результативности находится на уровне трансплантации легких и считается вмешательством высокого риска.
В 10-летней перспективе выживаемость составляет порядка 30%.
Селективный подход к кератопластике позволяет уменьшить объем пересаживаемой ткани и, как следствие, получить более высокие результаты. На современном этапе при патологии эндотелия роговицы применяется метод эндотелиальной кератопластики в его различных современных вариантах.
В классическом варианте, претерпевшем эволюционное развитие, применяется микрокератом, предложенный доктором Марком Горовым. Получение лентикулы из задней поверхности роговицы обеспечивает высокие результаты.
В Российской Федерации ежегодно пересаживается около 4 тыс. роговиц (в США в 2017 году было проведено 48 763 трансплантации роговицы).
Личный опыт автора: ЗАПК (2010—2018) — 138 операций; ТЭДМ (2014—2018) — 126 операций.
Патология эндотелия часто сочетается как с осложненным исходным состоянием глаза, так и с осложненным течением оперативного лечения и в ряде случаев требует комплексной реконструкции переднего отрезка глаза, включая замену ИОЛ.
Выкраивание трансплантата роговицы с помощью фемтосекундного лазера привлекает возможностью более точного соблюдения толщины трансплантата, прецизионного выполнения необходимых разрезов.
Основные этапы ЗАПК с фемтосопровождением не отличаются от классической ЗАПК; определенные особенности имеет способ выкраивания трансплантата: донорская роговица помещается в специальный держатель эндотелием кверху; лазер отделяет слой роговицы необходимой толщины для формирования послойного трансплантата, который затем отделяется от ложа. На эндотелий наносится слой вискоэластического препарата, и трансплантат вводится в переднюю камеру глаза с последующей стандартной фиксацией пузырем воздуха. При необходимости проводится центрация трансплантата согласно анатомическим ориентирам передней камеры.
Трансплантация эндотелия на десцеметовой мембране (ТЭДМ) — более молодая технология эндотелиальной кератопластики — привлекает хирургов тем, что пересаживается существенный объем стромы роговицы. Технология позволяет уменьшить размер операционного доступа и получить более высокие функциональные результаты. Вмешательство начинается с удаления пораженной ткани, старой десцеметовой мембраны, поскольку ее оставление обеспечивает двойной интерфейс и приводит к снижению оптического качества роговицы. Для правильной ориентации имплантируемой мембраны существует ряд технических приемов, начиная со специальных меток и кончая интраоперационным ОКТ. Заканчивается операция стандартно для эндотелиальной кератопластики — фиксацией воздухом.
Показания к эндотелиальной кератопластике: эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса; вторичная эндотелиальная дистрофия роговицы; декомпенсация эндотелия сквозного трансплантата роговицы; врожденная эндотелиальная дистрофия (CHED); иридо-корнеальный эндотелиальный синдром; задняя полиморфная дистрофия.
Преимущества эндотелиальной кератопластики: использование малых разрезов; минимальный индуцированный астигматизм; проведение операции в условиях стабильной глубины передней камеры; снижение риска интра- и послеоперационных осложнений; сохранение иннервации собственной роговицы; устойчивость глаза к травме; возможность точного расчета ИОЛ при проведении комбинированной операции; отсутствие необходимости в дополнительных манипуляциях (снятие швов) в позднем послеоперационном периоде; быстрая зрительная реабилитация; полное купирование симптоматики заболевания; снижение частоты отторжения трансплантата; возможность выполнения рекератопластики.
Выживаемость роговичных трансплантатов (5-летняя): ТЭДМ — 97%; ЗАПК — 77%; СКП — 55%. Как известно, результативность кератопластики зависит от исходной патологии глазного яблока и наличия сопутствующей патологии. В частности, при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса результаты трансплантации эндотелия и сквозной кератопластики существенно не отличаются, при этом существенно отличаются функциональные результаты.
Докладчик обратил внимание на то, что в течение 5 лет послеоперационного периода количество пересаженных эндотелиальных клеток существенно снижается; средний срок жизни сквозного трансплантата роговицы — 17 лет, и с течением времени придется сделать повторное вмешательство. Скорость потери эндотелиальных клеток при сквозной и эндотелиальной кератопластике в аналогичные сроки сравнимы, при этом реакция отторжения трансплантата связана с объемом пересаженной ткани: максимальная — при сквозной кератопластике; при пересадке эндотелия с фрагментами стромы количество отторжений снижается. Исследования показывают, что при трансплантации клеток (реакция отторжения трансплантата при ТЭДМ — ˂1%) является более перспективным направлением, чем пересадка ткани (реакция отторжения трансплантата при ЗАПК — 5-14%) не только с точки зрения достижения функционального результата, но и с точки зрения достижения долгосрочного результата.
Профессор Б.Э. Малюгин подчеркнул, что на результаты ЭК существенное влияние оказывают сопутствующие заболевания, в частности, глаукома. Возможность получения прозрачного приживления трансплантата у пациентов без глаукомы составляет 96%; у пациентов с глаукомой, компенсированной медикаментозно — 90%; после ТЭ — 59%; после трубчатого дренажа — 25%.
Эффективность повторной ЭК не уступает первичной.
Выбор метода зависит от стадии развития эндотелиальной дистрофии роговицы, от наличия сопутствующей патологии, от состояния иридо-хрусталиковой диафрагмы.
Условия проведения ТЭДМ: сохранная диафрагмальная функция зрачка (отсутствие мидриаза и больших колобом); интактное стекловидное тело; внутрикапсульная псевдофакия; адекватная прозрачность стромы роговицы.
Выбор метода ЭК: ТЭДМ — ЭДРФ (начальная, развитая), вторичная ЭДР (при отсутствии аномалий ИХД, внутрикапсульное расположение ИОЛ), иридо-корнеальный синдром, декомпенсация роговичного трансплантата (СКП, ЭК); ЭАПК — ЭДРФ (развитая, далеко зашедшая), вторичная ЭДР (дефекты ИХД, внекапсульная артифакия, трубчатые дренажи авитрия и др.), иридо-корнеальный эндотелиальный синдром, декомпенсация роговичного трансплантата (СКП, ЭК).
Далее профессор Б.Э. Малюгин представил данные о распространенности и методах лечения эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.
В заключение, остановившись на перспективах развития методов лечения эндотелиальных дистрофий, докладчик отметил инъекции культивированных эндотелиальных клеток роговицы в переднюю камеру глаза пациентов с недостаточностью эндотелиальных клеток, которые позволяют избежать кератопластики и восстановить прозрачность роговицы.
С докладом «Фемтоассистированная хирургия при далеко зашедших стадиях кератоконуса» выступил профессор А.Ю. Слонимский (Москва). Основными современными методами хирургического лечения кератоконуса являются кросслинкинг, имплантация интрастромальных роговичных кольцевидных сегментов или замкнутого кольца (Myoring), глубокая передняя послойная кератопластика, сквозная субтотальная кератопластика.
Достаточно безопасным и эффективным методом в лечении пациентов с прогрессирующим кератоконусом I-II стадии является фемтосекундный кросслинкинг.
Хорошие результаты демонстрирует трансэпителиальный интрастромальный фемтокросслинкинг в сочетании с имплантацией кольца Myoring у пациентов с прогрессирующим кератоконусом II и III стадий.
При III стадии с плотностью эндотелиальных клеток (ПЭК) не менее 1800 клеток на кв. мм рекомендуется проведение глубокой послойной передней кератопластики (ГППК), при IV стадии с ПЭК менее 1800 клеток рекомендуется сквозная кератопластика (СКП).
Осложнения при проведении ГППК: перфорации ДМ (микро- и макро-), происходящие на различном этапе ГППК, — при диссекции глубоких слоев стромы, при введении воздуха в процессе создания «big bubble», при наложении швов на трансплантат — при этом хирург оценивает ситуацию и принимает решение о продолжении намеченной процедуры или переходит к СКП.
Одним из самых сложных этапов проведения ГППК является создание «big bubble». С появлением возможности проведения фемтоассистированной ГППК на FEMTO LDV Z8 Ziemer с созданием ОКТ-контролируемого туннеля для последующего введения «big bubble» значительно снизило трудоемкость и повысило безопасность ГППК.
Среди инноваций в фемтоассистированной сквозной пересадке роговицы отмечается внедрение жидкостного интерфейса, а также неаппланационная фемтотрепанация под контролем ОКТ, обеспечивающая вырезание донорского трансплантата и ложа реципиента с возможностью их идеального сопоставления без тканевых мостиков.
Преимущества жидкостного интерфейса сквозной кератопластики: снижение стресса для донорской роговицы; практическое отсутствие складок десцеметовой оболочки; лучшая геометрия трансплантата; меньшие значения посткератопластического астигматизма.
Далее был представлен новый способ хирургического лечения пациентов с далеко зашедшим кератоконусом — фемтолазерная рефракционная аутокератопластика (ФРАК) — метод разработанный группой авторов при участии профессора А.Ю. Слонимского. Идея заключается в уплощении собственной эктазированной роговицы пациента с использованием фемтосекундного лазера. ФРАК позволяет изменить форму собственной роговицы пациента и использовать ее оптический ресурс для повышения как некорригированной остроты зрения, так и корригированной остроты зрения у больных с кератоконусом III и IV стадии.
На первом этапе проводится непроникающая клиновидная резекция стромы роговицы по периферии с помощью фемтолазера; на втором — происходит удаление кольцевидного лоскута и поэтапное наложение узловых швов.
Результаты проведенных вмешательств показали, что в 80% случаев прибавка НКОЗ составила 2 строчки и более; средняя величина НКОЗ изменилась с 0,07 до 0,28; прибавка корригированной остроты зрения отмечена в 92% случаев; средняя величина КОЗ (переносимая очковая коррекция) увеличилась с 0,13 до 0,5. Всего у 1 пациента не удалось получить улучшения зрительных функций.
В заключение профессор А.Ю. Слонимский отметил, что рациональная тактика ведения больных при различной стадии кератоконуса дает возможность повысить остроту зрения и добиться более полноценной реабилитации больных; проведение фемтоассистированной глубокой передней кератопластики с созданием ОКТ-контролируемого туннеля значительно облегчает проведение этой трудоемкой операции; возможность проведения фемтоассистированной сквозной кератпластики с использованием жидкостного неаппланационного интрефейса обеспечивает лучшие результаты; при далеко зашедшей стадии болезни (при отсутствии помутнений роговицы и разрывов десцеметовой оболочки) операцией выбора является фемтолазерная рефракционная аутокератопластика.
К.м.н. М.А. Шантурова (Иркутск) поделилась опытом оптико-реконструктивной хирургии в коррекции дефектов радужки различного генеза. Автор представила видеофрагменты хирургических вмешательств при врожденной колобоме радужки и прозрачном нативном хрусталике, при коррекции мидриаза с применением техники наложения узловых швов, обвивного кисетного шва; при коррекции иридодиализа с наложением П-образного иридосклерального шва, при коррекции иридодиализа (нативный хрусталик) с применением техники «швейной машинки»; была продемонстрирована комбинированная хирургия при ликвидации последствий контузии тяжелой степени; хирургическая техника имплантации искусственной радужки при аниридии.
Подводя итог выступлению, М.А. Шантурова отметила, что иридопластика является одним из основных этапов комплексного хирургического лечения травматических повреждений органа зрения. Восстановление анатомических взаимоотношений переднего отрезка глаза и диафрагмальной функции радужки является стимулом для реконструкции патологической и формирования новой, более эффективной оптической системы за счет создания оптимальных условий для формирования изображения на сетчатке.
Профессор Клаус Дитцен (Германия) представил доклад, посвященный коррекции гиперметропии при помощи роговичной рефракционной хирургии. Этот вид хирургии имеет определенные ограничения: центральная рефракционная зона — 6,5-7,0 мм; переходная зона — 7,0-9,0 мм; диаметр клапана — 10 мм; дооперационный радиус не должен быть круче 7,4 мм; кератометрия — макс. 47 дптр; толщина роговицы — более 500 мкм; «большие глаза» с радиусом более 7,9 мм, «малые глаза» с радиусом менее 7,9 мм; предел рефракционной абляции +5,5 дптр.
Профессор Дитцен продемонстрировал результаты исследования, включавшего 33 глаза с высокой гиперметропией (более 2,5 дптр). ЛАЗИК выполнялся кератомом Carriazo-Barraquer (Schwind); выкраивался лоскут диаметром 10 мм, толщиной 130 мкм; лазерная абляция проводилась эксимерным лазером MEL 80 (Carl Zeiss Meditec).
По мнению докладчика, фемтосекундный лазер не является обязательным требованием проведения данного вмешательства. Пациенты обследовались через 3, 6 и 12 месяцев; измерялась острота зрения; анализировалась стабильность, предсказуемость и регрессия рефракционного эффекта.
Такие осложнения, как регресс рефракционного эффекта, врастание эпителия, складки лоскута, наблюдались в 6 глазах.
Ретроспективный анализ результатов через 12 месяцев после операции показал хорошую стабильность, безопасность и предсказуемость вмешательства.
Таким образом, заключил свой доклад профессор Клаус Дитцен, рефракционная хирургия высокой гиперметропии может с успехом проводиться с помощью эксимерлазера. Технология позволяет лечить гиперметропию до +5,5 дптр в зависимости от дооперационной формы роговицы (были исключены маленькие гиперметропические глаза с радиусом менее 7,4 мм, а также глаза с крутизной роговицы более 47 дптр). Были отмечены хорошая стабильность, безопасность, предсказуемость, однако отмечены случаи недокоррекции и регресса при коррекции гиперметропии более +3,5-4,0 дптр. Гиперметропические глаза с рефракцией более +4,0 дптр являются кандидатами на проведение имплантации факичных ИОЛ при экстракции прозрачного хрусталика.
Тяжелых осложнений типа кератоконус зафиксировано не было.
В настоящее время изучается возможность коррекции гиперметропии с применением технологии SMILE. По мнению доктора П. Стодулки, технология SMILE позволит корригировать гиперметропию до +7,0 дптр.
К.м.н. О.В. Писаревская (Иркутск) рассказала о новых модификациях и новых возможностях технологии SMILE. Среди неоспоримых преимуществ SMILE: прецизионная точность лазера, сохранение биомеханических свойств роговицы, широкая и четкая оптическая зона, высокое качество зрения пациента и редко встречающиеся феномены Halo и Glare, минимальное повреждение нервных волокон, минимальные ограничения в повседневной и профессиональной жизни. Технология обеспечивает возможность работы в экспертном режиме, позволяющем остановить и возобновить операцию на любом этапе оперативного вмешательства, а также возможность изменения толщины роговичного лоскута, нейтрального оптического слоя, диаметра оптической зоны, размеров и угла вреза роговичного доступа.
