С 26 по 28 сентября 2019 года в Амстердаме состоялась очередная конференция, посвященная инновациям в области изучения глаукомы (Advances in Glaucoma Research and Clinical Science Congress). Это мероприятие проводится по инициативе профессора J. Samples (Портленд, США) при поддержке Kugler Рublications во главе с его генеральным директором Simon Bakker.
Цель конференции — осветить наиболее перспективные тенденции в области патогенеза, диагностики и лечения глаукомы с акцентом на терапевтические инновации. Камерный формат мероприятия, предполагающий доклады известных экспертов и коллективное обсуждение проблемы, делает его особо привлекательным и полезным с точки зрения практической офтальмологии.
Первый день конференции был посвящен патофизиологии оттока внутриглазной жидкости и инновациям в области лечения, направленного на улучшение этого оттока.
Всемирно известный исследователь морфологии трабекулярной сети профессор E. Tamm (Германия) в своем докладе подробно остановился на необходимости защиты трабекулярного эндотелия. Он подчеркнул, что трабекулярный эндотелий — очень хрупкая структура, имеющая толщину всего 5-10 мкм, представляющая собой внутреннюю стенку шлеммова канала (ШК) и юкстаканалликулярную ткань, которая состоит из соединительной ткани. При этом она является мощной системой сопротивления оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ). Потеря эластической ткани в ней неизбежно ведет к нарушению оттока ВГЖ. Другой причиной является снижение сократительной способности ШК и отложение в нем экстраклеточного матрикса.
В 2012 г. было показано, что повышение экспрессии фактора соединительной ткани (CTGF) приводит к модификации актинового цитоскелета в трабекулярной сети, что изменяет свойства сократительного белка — актина. Все эти процессы регулируются особым ферментом — Rho-киназой. Ингибиторы Rho-ки-назы (ИРК) меняют образование актина и, таким образом, обладают гипотензивным действием. Главная идея доклада профессора Tamm заключается в том, что необходимо не просто снижать ВГД, а лечить саму трабекулу.
В докладе профессора P. Knepper (США) было подчеркнуто еще одно важное свойство ИРК (препарат Rhopressa) — снижать гиперактивацию тромбоцитов в капиллярной сети. Данному феномену уделяется особое внимание в патогенезе не только глаукомы, но и ВМД, поскольку повышенная активность тромбоцитов реализуется нарушением микроциркуляции. В качестве демонстрации докладчик привел примеры ОКТ-ангиографии макулярной зоны при глаукоме и ВМД в молодом и пожилом возрасте в норме. Снижение кровотока было очевидным при глаукоме и ВМД. Как показали экспериментальные данные, Rhopressa снижает активность тромбоцитов в 4 раза.
В серии докладов была рассмотрена история создания новой группы препаратов — ингибиторов Rho-киназы компанией Aerie Funding group под руководством известного профессора Dave Epstein. Главная цель исследований этого выдающегося офтальмолога состояла в постоянном поиске препаратов, сохраняющих ткани глаза при глаукоме. Это стало лейтмотивом всей конференции.
Препарат Нетрасудил (Netrasudil) был одобрен FDA к применению в клинике в 2017 г., став первым антиглаукомным препаратом в XXI веке, одобренным FDA. История создания препаратов нового поколения была очень продолжительной. В 1998 г. была впервые опубликована статья об актин-миозиновых клетках трабекулы. В 2000 г. было показано, что эта сократимость независима от ионов кальция; далее начались многочисленные экспериментальные, а затем и клинические исследования. В 1995 г. впервые в клинике был применен ИРК фасудил при лечении церебрального вазоспазма. Но до внедрения препаратов этой группы в офтальмологическую практику было еще далеко. В общей сложности на доведение этого проекта до клиники заняло более 40 лет.
Dan Stamer (США) подчеркнул, что проводились исследования и других препаратов. Например, если учесть, что важную роль в оттоке играет еще напряжение цилиарной мышцы, то очень актуальным является регуляция синтеза оксида азота (NO), который расслабляет трабекулу, в отличие от пилокарпина, который приводит к сокращению цилиарной мышцы (ЦМ) и коллапсу ШК. Однако препараты на основе NO вызывали столь значимые побочные эффекты (покраснение глаз в связи с расширением сосудов), что испытания их были приостановлены. Важно, что Нетрасудил обладает принципиально иным механизмом действия, приводя к расслаблению трабекулы. Кроме того, ИРК расширяют эписклеральные вены, а это — еще один путь усиления оттока ВГЖ (исследование Kazemi, 2018). Особенно эффективным является комбинации Нетрасудила с Латанопростом (Netrasudil 0,02%/Latanoprost 0,005%).
Casey Kopczynski рассказал об истории разработки ИРК в Японии компанией Kowa (Ripasudil K-115). 0,4% Ripasudil был допущен в клинику в 2014 г. Он обладает тем же эффектом, что и Нетрасудил (0,02%), но находится в тканях дольше (6 и 8 часов соответственно). Благодаря этому, он более щадяще действует на роговицу, что важно при таких заболеваниях, как синдром Фукса. В дискуссии, последовавшей за этим докладом, речь шла о том, что слишком много времени ушло на создание систем контроля эффекта оттока ВГЖ, необходимых для исследований этих препаратов. Существенный прорыв был сделан благодаря введению в практику метода ОКТ для переднего отрезка глаза.
В дискуссии также было отмечено, что ИРК стимулируют рост клеток корнеального эндотелия. Считают, что это большая ниша для применения этих препаратов, в том числе при разных видах хирургии и при СЛТ, а также при синдроме Фукса. Были комментарии о том, что ИРК способствуют миграции клеток роговичного эндотелия и тем самым они замещают потерянные клетки.
В докладе Shan Lin (США) было подчеркнуто, что Нетрасудил (Net-rasudil), помимо усиления оттока ВГЖ, понижает интрасклеральное венозное давление приблизительно на 9%. В исследовании ROCKET Study, где сравнивали Нетрасудил (Rhopressa) с тимололом у больных с глаукомой разных форм и офтальмогипертензией, было показано, что снижение ВГД оказалось одинаково выраженным, независимо от исходного ВГД при лечении Ропрессой, но не тимололом, который более эффективен при исходно более высоком ВГД. Это открывает горизонты для лечения глаукомы нормального давления препаратами данной группы.
Casey Kopczynski рассказал о продвижении препарата в США. Он подчеркнул, что эта группа препаратов обладает совершенно особым механизмом действия, что системные и местные побочные эффекты совсем незначительные, а однодневное закапывание экономически очень выгодно. Более того, препарат может сочетаться с другими медикаментами.
Гипотензивный эффект более выражен, чем у Ксалатана: Нетрасудил снижает ВГД на 6 мм рт.ст., Ксалатан — только на 3 мм рт.ст., однако Латанопрост снижал ВГД на 1 мм рт.ст. больше при исходно более высоком ВГД.
Было установлено, что как в норме, так и при глаукоме, наблюдалось снижение интрасклерального венозного давления на 10%, но при этом при глаукоме отток ВГЖ повышался на 33%, а в норме — только на 22 %.
Еще одна интересная находка: ИРК снижают ВГД одинаково в течение суток, в отличие от всех других препаратов, которые в ночное время либо вообще не работают, либо их эффект значительно снижается по сравнению с дневным временем суток (например, аналоги простагландинов). Особенно эффективна комбинация Нетрасудила с Латанопростом: ВГД менее 17 мм рт.ст. достигалось у 70% больных.
Casey Kopczynski остановился на побочных действиях фиксированной комбинации Netrasudil 0,02%/Latanoprost 0,005%, подчеркнув, что ее гипотензивный эффект более выражен, чем при изолированном применении препаратов. Были отмечены следующие побочные действия: гиперемия (средней степени) — в 10%; в 10,6% — геморрагии конъюнктивы; в 15% — cornea Verticillata (отложение пигментных депозитов и помутнение). Было отмечено, что отказываются от использования этих препаратов в силу непереносимости не более 5% больных.
В дискуссии обсуждался вопрос, будут ли отвечать на данное лечение больные после СЛТ? Механизм действия СЛТ очень близок к механизму действия данного препарата. Поэтому предполагают, что эффект будет более слабым.
Также, по-видимому, более слабым будет действие при псевдоэксфолиативной глаукоме, хотя это пока не исследовано.
В докладе, посвященном лечению глаукомы в будущем, J. Sampels подчеркнул важность того, чтобы гипотензивные препараты одновременно могли лечить и другие проблемы, например, связанные с диабетом, ВМД, а также чтобы они одновременно лечили ткани глаза и, таким образом, обладали цитопротекторным действием, как, например, ИРК в лечении клеток трабекулярного эндотелия.
Эту идею поддержал профессор W. Stamer (США), который подчеркнул, что препараты с аналогичным эффектом должны действовать пролонгированно, высвобождаясь постепенно из каких-либо имплантируемых в глаз устройств (имплант, подобный Озурдексу, в настоящее время разрабатывается для биматопроста). При этом ожидается, что выделяемое вещество будет способствовать расщеплению экстраклеточного матрикса, а также изменять экспрессию генов, действующих на этот матрикс, тем самым снижая ВГД.
Страницы: 1 2
