Межрегиональная научно-практическая конференция
Организатор: Краснодарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
14-15 октября 2020 года в режиме онлайн состоялась межрегиональная научно-практическая конференция на тему «Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отрезка глазного яблока и зрительного нерва».
Участников приветствовали директор Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» к.м.н., к.э.н. С.Н. Сахнов, заместитель генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научно-клинической работе профессор А.В. Дога, заместитель генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научной работе профессор Б.Э. Малюгин, заместитель генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по организационной работе и инновационному развитию профессор Н.С. Ходжаев.
Секция «Технологии хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока»
С первым докладом выступил А.Ю. Худяков (Хабаровск). Он привел анализ отдаленных результатов хирургического лечения массивной субмакулярной геморрагии у пациентов с влажной формой ВМД путем субретинального введения рекомбинантной проурокиназы («Гемаза») и пневмодислокации сгустка крови.
Лечение проводилось 22 пациентам, 16 мужчин, 6 женщин, в возрасте 52-85 лет, с остротой зрения 0,03 – 0,1. Время возникновения СМГ от 5 дней до 2 недель. Толщина макулярной сетчатки 800 – 2050 мкм; начальная форма возрастной катаракты – 14 случаев, артифакия – 8 случаев, введение ранибизумаба в анамнезе – 7 случаев.
Метод хирургического лечения: витрэктомия 25G; в пределах сосудистых аркад в верхне-височной области прокол сетчатки иглой 38G, субретинальное введение раствора гемазы от 1000 до 3000 МЕ (0,1-0,6 мл); объем введенного препарата варьировал в зависимости от размеров геморрагии; пневморетинопексия.
Результаты через 7 дней: дислокация сгустка за пределы макулы во всех случаях; сетчатка прилежит; острота зрения 0,05 – 0,4; редукция макулярного отека (МО) с уменьшением толщины сетчатки в фовеа: 267 – 375 мкм. Результаты через 24-30 мес.: острота зрения 0,05 – 0,5; регресс МО; субъективно значительное улучшение зрительных функций; исчезновение «пятна» в центральном поле зрения.
По мнению автора, метод показал свою эффективность; наличие осложнений в отдаленном послеоперационном периоде обусловлено тяжестью основного заболевания; данный метод лечения позволяет повысить и сохранить центральную остроту зрения, а также существенно уменьшить размеры абсолютной центральной скотомы.
О первом опыте витреоретинальных вмешательств с использованием микроскопа Leica Proveo 8 рассказал Г.Ю. Карапетов (Краснодар). Авторами поставлена цель провести сравнительную оценку клинической эффективности хирургического лечения различной витреоретинальной патологии при применении высокотехнологичного оборудования с позиций длительности операции и скорости реабилитации в послеоперационном периоде. Прооперировано 46 пациентов (46 глаз) с наличием эпиретинальной мембраны, макулярного разрыва, отслойки сетчатки и пролиферативной формы ДРП. Пациенты были разделены на 4 группы по возрасту, гендерному признаку и степени нарушения функций сетчатки в зависимости от условий проведения витрэктомии.
В первой группе операции проводились с использованием микроскопа Leica M844+BIOM 4 и хирургической операционной системы Accurus; во второй использовались микроскоп Leica M844+BIOM 4 и хирургическая операционная система EVA; в третьей группе – Leica Proveo 8+RUV800 и хирургическая операционная система Accurus; в четвертой ‒ Leica Proveo 8+RUV800 и хирургическая операционная система EVA.
Автор обратил внимание на то, что наиболее выраженные изменения в отношении затраченного времени (уменьшение на 39%) отмечено в 4-й группе, при этом основным показателем стало снижение утомляемости хирурга.
По мнению Г.Ю. Карапетова, использование высокотехнологичного оборудования приводит не только к увеличению субъективного комфорта хирурга, но и позволяет сократить длительность хирургических вмешательств, снижает утомляемость, риск «выгорания» специалистов, повышает производительность и качество работы.
«Дополнительные аспекты удаления ВПМ» — тема доклада, сделанного от группы авторов к.м.н. П.В. Лыскиным (Москва). Современная тенденция – расширение показаний к удалению ВПМ. По мнению ряда авторов, процедуру рекомендуется проводить для профилактики эпиретинального фиброза в хирургии отслойки сетчатки и хирургии эпиретинальных мембран, в хирургии ПДР и т.д. Регулярно тиражируется тезис о том, что удаление ВПМ позволяет предупредить развитие пролиферативных процессов на поверхности сетчатки и тем самым улучшить зрительные функции после хирургического лечения. Однако до настоящего времени тезис не получил объективного подтверждения, при этом подавляющее большинство публикаций имеют положительную коннотацию в отношении удаления ВМП.
Далее автор привел дополнительные аспекты удаления ВМП, имеющие объективное подтверждение. В сроки от 1 до 3 месяцев у 46% пациентов, которым была проведена витрэктомия с пилингом ВПМ, развивались изменения в слое нервных волокон сетчатки; по данным ОКТ en face, происходит прогрессирование дефектов внутренних слоев сетчатки после пилинга ВМП по поводу макулярного отверстия. Удаление ВПМ приводит к обнажению слоя нервных волокон, часть слоя нервных волокон отрывается и остается на удаленной ВПМ, при этом прогнозировать толщину слоя нервных волокон, остающихся на поверхности удаленной ВМП после пилинга, не представляется возможным. Во всех случаях после пилинга ВПМ возникают дефекты в поверхностном слое сетчатки (слое нервных волокон) в пределах удаленной ВПМ; прогнозировать степень будущих изменений невозможно; более того, возникающие дефекты со временем прогрессируют.
Таким образом, проведенные исследования позволили авторам прийти к следующему выводу: при принятии решения об удалении ВПМ необходимо учитывать, что ее удаление кроме потенциальной опасности ятрогенной интраоперационной травмы приводит к необратимой, прогрессирующей дезорганизации микроархитектуры сетчатки в зоне удаленной ВПМ во всех случаях его проведения; степень дезорганизации микроархитектуры непредсказуема; ВПМ пилинг может приводить к снижению зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде; нарушение микроархитектуры сетчатки в области удаленной ВПМ регистрируется в сроки от 1 до 3 месяцев после операции; диссоциация слоя нервных волокон имеет тенденцию к прогрессированию и достигает максимума к 18-24 месяцам, после чего остается стабильной; появление зрительного дискомфорта несколько запаздывает по отношению к прогрессированию диссоциации слоя нервных волокон и проявляется к 18-36 месяцам после операции.
Пилинг ВПМ приводит к необратимым, прогрессирующим изменениям микроархитектуры сетчатки и ухудшению качества зрения в отдаленном полеоперационном периоде. В этой связи процедуру удаления ВПМ следует рассматривать как потенциально опасную. Целесообразным представляется не расширение, а сужение показаний к применению данной процедуры.
Д.м.н. В.Н. Казайкин (Екатеринбург) представил сообщение на тему «Современные аспекты лечения послеоперационных бактериальных эндофтальмитов». В докладе автор привел экспериментальное обоснование персонализированного дозирования антибактериальных препаратов для интравитреального введения в лечении острых послеоперационных эндофтальмитов.
Эндотальмит (ЭФ) – воспаление внутренних оболочек глазного яблока с образованием экссудата в витреальной полости/передней камере. Острый послеоперационный ЭФ – грозное хирургическое осложнение, которое без адекватного лечения приводит к утрате зрительных функций и анатомической потере глаза. Острый бактериальный послеоперационный эндофтальмит (ОБПЭ) способен возникнуть после любого полостного хирургического вмешательства на глазном яблоке: хирургия катаракты, хирургия глаукомы, витреоретинальная хирургия, интравитреальные инъекции и т.д. Любая безупречно выполненная операция не исключает риска его развития.
«Золотой стандарт» лечения ОБПЭ: витрэктомия, забор содержимого витреальной полости и передней камеры на посев микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам (АБ), интравитреальное введение (ИВВ) ванкомицина в дозе 1 мг/0,1 мл и цефтазадима в дозе 2,25 мг/0,1 мл на завершающем этапе вмешательства.
