Как отметил В.Н. Казайкин, доза АБ унифицирована для всех пациентов, однако длина глаза вариабельна; объем витреальной полости зависит от длины глаза, наличия заместителя СТ; таким образом, стандартная доза АБ может быть недостаточной или избыточной.
Авторы поставили перед собой следующую цель исследования: на основании математического моделирования глазного яблока и экспериментального исследования разработать автоматическую систему индивидуального дозирования антибактериальных препаратов для ИВВ при лечении ОБПЭ.
Разработанная компьютерная программа позволяет прецизионно рассчитывать дозу антибактериальных препаратов для ИВВ, достаточную для подавления бактериальной микрофлоры и безопасную для интраокулярных структур. Клинические и гистоморфологические исследования, проведенные на модели индуцированного ОБПЭ у лабораторных животных, доказали, что для эффективного лечения острого эндофтальмита и минимизации риска токсического повреждения интраокулярных структур доза антибактериальных препаратов должна быть индивидуальной для каждого пациента. У ванкомицина достаточная и безопасная концентрация в витреальной полости составляет 128 мкг/мл.
К.м.н. А.В. Усов (Краснодар) представил клинический случай дислокации импланта дексаметазона в переднюю камеру.
Т.Е. Курская (Краснодар) от группы авторов выступила с сообщением на тему «Тактика хирургического лечения геморрагических осложнений в глазах с силиконовой тампонадой после хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии». При обнаружении кровоизлияния в макулярную зону под силиконовое масло выполняется повторное эндовитреальное вмешательство, при котором из витреальной полости производится удаление небольшого количества силикона (около 1 мл), в один из портов подается раствор BSS. Таким образом, создается полость с жидкостью между сетчаткой и силиконом, в которую вводится гемаза. После этого производится удаление сгустков в водной среде при помощи канюли или витреотома с постоянным добавлением раствора гемазы. После удаления крови жидкость удаляется, и выполняется полная тампонада силиконовым маслом.
Разработанная методика позволяет выполнять малотравматичное удаление геморрагических сгустков, возникших в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения тяжелых проявлений пролиферативной диабетической ретинопатии. Применение гемазы дает возможность не травмировать сетчатку и предотвращает ятрогенные разрывы при отделении геморрагических сгустков с поверхности сетчатой оболочки глаза.
Д.м.н. В.В. Мясникова (Краснодар) в своем докладе остановилась на вопросе выбора анестезии при витреоретинальных вмешательствах. Особенностями витреоретинальных вмешательств являются: 1. Максимальный в офтальмохирургии объем вмешательства, часто требующий субтотального удаления стекловидного тела и манипуляций с сетчаткой глаза; 2. Действия хирурга осуществляются при 4-12-кратном увеличении микроскопа и требуют полной неподвижности пациента в течение 1,5-2 часов; 3. Для обеспечения адекватного обезболивания и седации пациента, создания оптимальных условий для хирурга, выполняющего длительное оперативное вмешательство, требуется эффективное и максимально безопасное анестезиологическое пособие; 4. Сахарный диабет является самым распространенным заболеванием среди пациентов, которым планируется витреоретинальная хирургия. При предоперационном обследовании обязательно определение глюкозы крови натощак, при показателе более 10 ммоль/л пациенту требуется предварительная коррекция гипергликемии; 5. У пациентов витреоретинальной хирургии, находящихся на системном гемодиализе, необходим контроль уровня электролитов (особенно калия крови), предоперационная консультация и рекомендации нефролога. Проведение операции возможно в междиализный период; 6. У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом местная анестезия имеет ряд преимуществ: минимальное нарушение режима питания, медикаментозного лечения и контроля уровня сахара в крови; 6. По данным некоторых авторов, послеоперационная тошнота и рвота наблюдается у пациентов в 20-30% случаев после витреоретинальных операций, что может вызвать такие серьезные осложнения, как внутриглазное кровоизлияние, разрыв швов, выпадение структур глаза; 8. Развитие окулокардиального рефлекса (ОКР) также описано как частое осложнение витреоретинальных операций.
В офтальмохирургии выбор метода анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических заболеваний пациента. В США 85-90% витреоретинальных вмешательств выполняются под регионарной анестезией, под общей анестезией выполняются в основном осложненные, а также повторные операции, вмешательства пациентам в возрасте до 20 лет и пациентам, которым недавно проводилась операция на переднем отрезке глаза. В Европе, Великобритании предпочитают проведение общей анестезии – ретробульбарная и перибульбарная анестезия при витреоретинальных операциях не нашли широкого применения ввиду сложности обеспечения длительной и надежной акинезии и анестезии.
Значимым фактором при выборе между общей и местной анестезией является предполагаемая длительность операции. При операции длительностью более 90 минут предпочтительна общая анестезия; общая анестезия может быть методом выбора в ситуации, когда пациент настаивает на ее проведении.
Целью работы было изучение эффективности и безопасности ксеноновой анестезии при витреоретинальных операциях.
Пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе (28 человек) в качестве основного анестетика применялся ксенон, во второй группе (20 человек) – севофлуран.
Результаты исследования показали, что ксенон является анестетиком выбора при проведении общей анестезии при длительных витреоретинальных операциях у пациентов с сопутствующей патологией и в пожилом возрасте; течение ксеноновой анестезии отличается стабильной гемодинамикой, выход из анестезии быстрый и комфортный. BIS-мониторинг при ксеноновой анестезии не всегда инормативен, что согласуется с литературными данными. Анестезию с применением севофлюрана рекомендуется проводить на фоне инфузионной и инотропной поддержки, чтобы компенсировать значительно снижающееся общее периферическое сопротивление сосудов.
П.М. Шахабутдинова (Москва) выступила с предварительным сообщением на тему «Тактика ведения больных с резидуальными кровоизлияниями после хирургии ПДР». Интраоперационными методами профилактики резидуальных кровоизлияний являются диатермокоагуляция сосудов (невозможно провести коагуляцию крупных стволов, сосудов ДЗН без наличия пролиферативной ткани), повышение давления в ирригационной системе, использование тампонады витреальной полости: силикон (преретинальное кровоизлияние под силиконом может фиброзироваться) или газо-воздушная смесь (неэффективна в предотвращении кровоизлияний).
Тактика ведения пациентов с резидуальными кровоизлияниями: 1. Тактика выжидания (среднее время резорбции кровоизлияния составляет 3-7 месяцев. Снижение качества жизни пациента вследствие низкого зрения); 2. Ревизия витреальной полости с тампонадой силикона или газо-воздушной смеси (требуется повторное, объемное, длительное полостное вмешательство, сопряженное с дополнительной госпитализацией); 3. Введение ингибитора ангиогенеза (сопряжено с высокими материальными затратами).
Авторы поставили перед собой цель разработать метод быстрой резорбции резидуальных кровоизлияний, не требующий повторного длительного эндовитреального вмешательства.
Метод промывания витреальной полости автор продемонстрировала на клиническом случае пациента с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной катарактой, частичным гемофтальмом, тракционной отслойкой сетчатки на правом глазу. На левом глазу – пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная катаракта.
В-скан правого глаза: в стекловидном теле взвесь мелкоточечных включений средней акустической плотности, включения в виде зерен высокой и средней плотности, ЗОСТ, гиалоидная мембрана фиксирована кверху от ДЗН, вызывая отслойку сетчатки на h-2,4 мм, L-9,5 мм, книзу от ДЗН локальная приподнятость сетчатки на h-0,2 мм. На остальном протяжении сетчатка прилежит. В стекловидном теле левого глаза взвесь мелкоточечных включений средней акустической плотности, ЗОСТ. Гиалоидная мембрана фиксирована внизу от ДЗН, вызывая локальную приподнятость сетчатки.
Пациенту проведена сочетанная операция ФЭК с имплантацией ИОЛ, трехпортовая 25G витрэктомия, визуализируются шварты, тракционная отслойка сетчатки, проводится эндолазеркоагуляция, диатермокоагуляция, коагулируются источники кровотечения. При пробе на гипотонию визуализируется источник кровотечения, коагулировать который не удается, т.к. кровоизлияние происходит из крупного ствола. На следующий день после операции офтальмоскопически наблюдалась тотальная взвесь в полости глаза плотностью в 38 db. Пациенту проводилось промывание витреальной полости: в верхнем внутреннем сегменте устанавливается инсулиновая игла, с противоположной стороны подается газо-воздушный раствор; кровь выходит через инсулиновую иглу. Процедура продолжается до тех пор, пока в просвете иглы не появится газо-воздушная смесь, после чего вводится раствор гемазы в стандартном разведении. На 10-е сутки после промывания наблюдается полная резорбция кровоизлияния.