Межрегиональная научно-практическая конференция
Организатор: Краснодарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
16 сентября 2020 года в режиме онлайн прошла межрегиональная научно-практическая конференция «Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отрезка глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения».
Со словами приветствия к участникам обратились директор Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» к.м.н., к.э.н. С.Н. Сахнов, генеральный директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» профессор А.М. Чухраёв, заместитель генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научной работе профессор Б.Э. Малюгин, заместитель генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по организационной работе и инновационному развитию профессор Н.С. Ходжаев.
Секция «Актуальные проблемы глаукомы»
С докладом «Актуальные проблемы глаукомы» выступил профессор Н.С. Ходжаев (Москва). Анализ причин прогрессирования глаукомы показывает, что в 86% случаев ПОУГ происходит прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию; в 20% случаев при полном соблюдении комплаенса глаукома прогрессирует. В большинстве случаев врачи-офтальмологи придерживаются консервативной тактике ведения больных, предпочитая сложные схемы инстилляций нескольких препаратов (в 51,2% случаев) лазерным или хирургическим вмешательствам. По данным литературы, в России прогрессирование глаукомы на фоне медикаментозного лечения происходит в 30-86% случаев.
Среди основных факторов риска избыточного рубцевания – местная терапия ЛС с консервантами. Продолжительное использование гипотензивных препаратов способствует развитию хронического воспалительного процесса в конъюнктиве и подлежащих тканях, что потенцирует послеоперационный фиброз.
Автор указывает на очевидность необходимости пересмотра тактики ведения пациентов, по его мнению, целесообразно рассмотреть включение лазерных и хирургических методов лечения даже при первых режимах курации. В «Национальном руководстве по глаукоме» указано: «Несмотря на очевидные достижения в медикаментозном и лазерном лечении глаукомы, хирургический метод является наиболее эффективным способом нормализации ВГД и сохранения зрительных функций».
О клиническом значении определения толерантного давления при ПОУГ доложил д.м.н. С.В. Балалин (Волгоград). Прогрессирование глаукомы, как отметил докладчик, напрямую зависит от ВГД. Снижение ВГД на 1 мм рт.ст. снижает риск прогрессирования глаукомы на 19%, при этом увеличение суточных колебаний ВГД на 1 мм рт.ст. повышает риск прогрессирования на 30%. Результаты исследований показывают, что у больных глаукомой в 94,6% случаев сохраняется зрение при условии, что колебания ВГД не превышали индивидуально переносимое ВГД.
Далее докладчик подробно остановился на методе определения индивидуально переносимого (толерантного) ВГД с применением программного обеспечения Toliop.
«Современные критерии эффективности операций фильтрующего типа» — тема сообщения, с которым выступила к.м.н. Н.В. Волкова (Иркутск). Глаукоматозное поражение носит мультифакториальный характер, однако наиболее понятными компонентами являются повышенное ВГД и нарушенное глазное кровообращение. Компонент хронической ишемии играет ключевую роль в прогрессировании глаукомной оптической нейропатии.
Анализ активности гипотензивных режимов показал, что гипотензивный эффект при местной медикаментозной терапии составляет 20%, аргон-лазерной трабекулопластики – 25%, фистулизирующей операции – 48%. Суточные колебания ВГД при медикаментозной терапии достигают 5,5 мм рт.ст., после фистулизирующей операции – 2,3 мм рт.ст.
Об актуальности создания регистра пациентов с глаукомой в ЮФО от группы авторов рассказала Е.В. Афонина (Краснодар).
О новых возможностях терапии ССГ у пациентов с глаукомой с применением БАД «Дельфанто» доложил профессор О.И. Лебедев (Омск).
О.А. Колпакова (Тамбов) выступила с докладом «Сравнительный анализ применения полимерного микрошунта отечественного производства и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в комбинированной хирургии глаукомы и катаракты». По данным литературы, сочетание ПОУГ и катаракты варьирует в пределах 17-76%; при рефрактерной глаукоме частота встречаемости сочетанной патологии варьирует в пределах 40-85%.
Цель исследования заключалась в анализе клинических результатов одномоментной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ с применением микрошунта отечественного производства и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией у 34 пациентов с катарактой и глаукомой.
Исследования показали, что применение современных микроинвазивных технологий в комбинированной хирургии глаукомы и катаракты обеспечивают малый процент интра- и послеоперационных осложнений и позволяют достигнуть длительной нормализации офтальмотонуса и увеличения зрительных функций путем однократного оперативного вмешательства. Комбинированная хирургия катаракты и глаукомы в развитой и далекозашедшей стадиях с использованием микрошунта «Репер-НН» является эффективным методом лечения и обеспечивает более длительный гипотензивный эффект по сравнению с одномоментной факоэмульсификацией в комбинации с МНГСЭ.
К.м.н. О.В. Гончаренко (Краснодар) представил сравнительный анализ результатов сочетанной хирургии катаракты и глаукомы. По мнению автора, трабекулотомия может служить хорошей альтернативой НГСЭ в сочетанной хирургии катаракты и глаукомы. Необходимо учитывать стадию глаукомы (отсутствие блокады оттока через склеральные вены). Трабекулотомия противопоказана при новообразованных или расширенных сосудах угла передней камеры.
«Национальное руководство по глаукоме: фокус на бесконсервантную терапию» — тема сообщения, с которым выступила д.м.н. Е.В. Карлова (Самара).
Клинический случай аденокарциномы цилиарного тела в своем докладе представила профессор И.Е. Панова (Санкт-Петербург). Аденокарцинома – злокачественный вариант аденомы, происходит из пигментного цилиарного эпителия; встречается крайне редко; отличается от аденомы более быстрым ростом; локализуется у корня радужки; характерен местный агрессивный и инвазивный рост; метастазы не описаны. Лечение оперативное: при локальной опухоли показана ее эксцизия в едином блоке с окружающими здоровыми тканями. Распространенная аденокарцинома требует энуклеации.
Гистологически различают три типа аденом и аденокарцином: солидный, папиллярный и плеоморфный.
Профессор И.Е. Панова представила клинический случай аденокарциномы. Пациенту после консультации офтальмоонколога был поставлен предварительный диагноз «новообразование цилиарного тела». Далее автор остановилась на проведении иридоциклохориосклерэктомии с удалением новообразования. Иммуногистологическое исследование выявило гистологическую картину и иммунофенотип опухоли, характерные для аденокарциномы low grade цилиарного тела.
В заключение автор отметила, что аденокарцинома беспигментного эпителия цилиарного тела — крайне редкая опухоль, имеющая клинические и патогенетические отличительные особенности от других опухолей цилиарного тела. При своевременном обнаружении и проведении локального хирургического лечения возможно сохранить высокие зрительные функции и остановить прогрессирование заболевания. При радикальной блокэксцизии опухоли единым блоком проведение дополнительного лечения (брахитерапии, химиотерапии) не требуется. При распространенных стадиях с развитием вторичной глаукомы показана энуклеация глазного яблока. Аденокарцинома не имеет склонности к рецидивированию и метастазированию. Прогноз для жизни благоприятный.
Секция «Вопросы терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока и придаточного аппарата органа зрения»
Открыл работу секции доклад к.м.н. Н.В. Майчук (Москва) на тему «Рефракционная «цена» заболеваний глазной поверхности». Докладчик обратила внимание на то, что ССГ – частое сопутствующее заболевание у пациентов с рефракционными нарушениями; ССГ влияет на рефракционные показатели; необходимым этапом диагностики является выявление ССГ до операции; перед кераторефракционной операцией (КРО) необходимо компенсировать ССГ; предпочтение выбора КРО – минимально индуцирующее ССГ вмешательство.
Профессор И.Е. Панова (Санкт-Петербург) представила доклад на тему «Мультимодальная диагностика меланомы хориоидеи». Меланома хориодеи в структуре офтальмоонкологической патологии занимает 2-е место (22%) после рака кожи век; метастазирование увеальной меланомы до 50%. Среди методов мультимодальной диагностики – УЗИ с ЦДК, гистография; ОКТ, ангио-ОКТ; ФАГ, ICG; МРТ/МСКТ (по показаниям).
Мультимодальный диагностический подход в верификации меланомы хориоидеи позволяет оценить размеры образования, определить наличие транссудативного компонента, новообразованных сосудов, определить гемодинамические характеристики опухоли; мультимодальный подход играет важную роль в выборе метода лечения и прогнозировании течения заболевания.
«Алгоритм рефракционной хирургии при миопии слабой степени с учетом возрастных и профессиональных факторов» — доклад к.м.н. О.А. Клоковой (Краснодар). По мнению автора, миопия слабой степени имеет право на лазерную коррекцию практически в любом возрасте и при любой профессии при соблюдении определенных правил отбора и подготовки пациентов. Индивидуальный подход к планированию тактики лечения гарантирует запланированный рефракционный результат и высокий уровень удовлетворенности пациента.
Ю.В. Ненашева (Тамбов) доложила об имплантации ИОЛ с малой аддидацией и асимметричной оптикой пациентам с аметропиями высокой степени. Одним из методов коррекции аномалий рефракции наряду с очками, контактными линзами и рефракционной хирургией является факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ.
Преимуществами ИОЛ, основанных на принципах ротационной асимметрии, являются обеспечение высокой пространственной контрастной чувствительности, уменьшение количества нежелательных световых феноменов, независимость от размеров зрачка, быстрая нейроадаптация.
Авторы поставили перед собой цель проанализировать функциональные результаты факомульсификации с имплантацией ИОЛ Lentis Comfort пациентам с аметропией высокой степени.
Особенности операций: факоэмульсификация с фемтосопровождением с имплантацией ИОЛ Lentis Comfort; основной разрез 2,2 мм; диаметр капсулорексиса 6 мм; расположение ИОЛ дополнительным сектором вниз; все операции протекали без осложнений.
Результаты проведенного исследования показали, что конструкция ИОЛ Lentis Comfort обеспечивает удобную имплантацию и стабильное центральное положение линзы в капсульном мешке у пациентов с высокими степенями аметропий; имплантация ИОЛ Lentis Comfort обеспечивает высокое качество зрения на различных дистанциях, снижает зависимость от очков, позволяя в большинстве случаев не использовать коррекцию для дали и среднего расстояния, что важно для группы пациентов, работающих за компьютером и использующих автомобиль. Высокая субъективная оценка пациентами зрительных функций после операции, а также низкий уровень нежелательных световых феноменов, особенно в ночное время суток, способствует быстрой адаптации пациентов в послеоперационном периоде.
О новых возможностях комплексной терапии больных с ССГ различной этиологии от группы авторов рассказал профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург). В качестве причин снижения стабильности слезной пленки автор назвал патологию муцинового слоя (снижение выработки муцинов), патологию водянистого слоя (снижение слезопродукции), патологию липидного слоя (снижение продукции липидов, изменение качественного состава липидного секрета), нарушение целостности эпителиальной мембраны роговицы, инконгруэтность роговицы и век (рубцовая деформация век и конъюнктивы, дистрофические изменения роговицы и конъюнктивы).
Дефицит муцинового покрытия глазной поверхности может быть вызван синдромом Съёгрена, Стивенс-Джонсона, Лайелла; систематическими инстилляциями глазных капель, содержащих консерванты; системным или местным дефицитом витамина А, патологией эпителия глазной поверхности различного генеза.
Причинами дефицита водянистого слоя слезной пленки являются синдром Съёгрена, Стивенс-Джонса, Лайелла, систематические инстилляции глазных капель, содержащих бета-андреноблокаторы, компьютерный зрительный синдром, аутоиммунная реакция «трансплантат против хозяина».
В основе дефицита липидного слоя слезной пленки – перименопауза, дисфункция мейбомиевых желез, лагофтальм, нарушение мигательной функции; компьютерный зрительный синдром, систематические инстилляции глазных капель, содержащих консерванты.
Целью исследования явилась оценка эффективности применения препарата «Дельфанто» в комплексной терапии больных с ССГ различной этиологии и тяжести клинического течения.
В результате проведенных исследований авторы пришли к выводу о том, что у всех пациентов на фоне комплексной терапии с применением «Дельфанто» отмечено снижение выраженности субъективных проявлений ССГ, повышение стабильности слезной пленки, повышение показателей слезопродукции. Динамика изменений основных параметров течения ксеротического процесса нарастает по мере продолжения проводимой комплексной терапии, достигая максимума к 30 дню. Эффективность лечения больных с ССГ различной этиологии и тяжести достоверно повышается при дополнительном применении «Дельфанто» в ежедневной дозе 60 мг при легкой и среднетяжелой формах ССГ, в ежедневной дозе 120 мг при тяжелом течении ССГ. Максимальный эффект «Дельфанто» в комплексной терапии больных с ССГ отмечен у пациентов с ДМЖ (хроническим мейбомиевым блефаритом). Наиболее подверженными проводимой терапии оказались больные с легким клиническим течением роговично-конъюнктивального ксероза.
«Глаукома и сопутствующая глазная патология: как не навредить?» — тема сообщения к.м.н. А.А. Антонова (Москва), в котором речь шла в основном о сочетании глаукомы и возрастной макулярной дегенерации. При лечении пациента с глаукомой на выбор терапии оказывает влияние сопутствующая патология. Среди глазной патологии важнейшее значение имеют ССГ и возрастная макулярная дегенерация (ВМД), определяющие тяжесть течения глаукомы и оказывающее влияние на выбор терапии. Лечение ВМД осложняет течение глаукомы, и в ряде случаев эндовитреальное введение ингибитора ангиогенеза влияет на ВГД. Интравитреальное введение дополнительного объема жидкости вызывает значительное повышение ВГД (ICare), в среднем, до 38 мм рт.ст. с последующей тенденцией к нормализации офтальмотонуса; степень подъема ВГД зависит от исходных параметров фиброзной оболочки глаза; в результате острого повышения ВГД происходит статистически значимое расширение экскавации ДЗН и увеличение глубины экскавации; показатели возвращаются к исходному уровню в течение нескольких часов после интравитреальной инъекции, однако повторная инъекция сопровождается подъемом ВГД и отрицательными изменениями параметров ДЗН.
Докладчик отметил, что 96% пациентов достигают целевого ВГД на фиксированной комбинации Бринзоламид/Тимолол после перевода с бета-блокаторов. Преимущества фиксированных комбинаций: лучшее выполнение пациентом назначений врача; меньшее количество флаконов; меньше капель; меньшая токсичность, связанная с консервантами; отсутствие эффекта вымывания для дополнительного препарата; сокращение времени закапывания; цена. При этом результаты сравнительного исследования глазного дискомфорта показывают, что ФК Бринзоламид/Тимолол обеспечивает больший комфорт по сравнению с ФК Дорзоламид/Тимолол.
К.м.н. А.А. Бойко (Краснодар) рассказал об опыте использования варифокальных ИОЛ у пациентов с миопией.
К.м.н. В.О. Кириченко представил современные подходы к ведению пациентов при хирургических вмешательствах в офтальмологии.
О современном подходе к лечению пациентов с синдромом пигментной дисперсии и миопией от группы авторов доложила П.А. Карагодина (Краснодар). Синдром пигментной дисперсии (СПД) является латентной стадией пигментной глаукомы. Ключевые звенья патогенеза СПД: формирование обратного зрачкового блока; альтерация радужки; патологическое иридозонулярное трение; механическое разрушение пигментного листка.
Цель исследования заключалась в проведении проспективного исследования отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с синдромом пигментной дисперсии и миопией, которым была выполнена лазерная базальная иридэктомия и в последующем ‒ кераторефракционная операция.
Результаты исследования позволили авторам прийти к следующему выводу: современные диагностические приборы позволяют осуществлять мониторинг ВГД с учетом данных пахиметрии роговицы; активный подход к лечению СПД можно рассматривать как эффективный способ профилактики пигментной глаукомы; отдаленные результаты базальной иридэктомии и лазерной коррекции зрения при лечении сочетанной патологии СПД и миопии свидетельствует о безопасности и эффективности данного подхода, однако, по мнению авторов, требуется дальнейшее наблюдение.
С заключительным докладом на тему «Эффективность хирургического лечения горизонтального косоглазия методом дупликатуры прямых мышц глаза в сочетании с рецессией мышцы антагониста» выступила Ю.И. Трилюдина (Краснодар). Преимущества тенорафии по сравнению с резекцией заключаются в том, что дупликатура прямых мышц выполняется технически легче и быстрее, что укорачивает время операции и анестезии; существует меньший риск развития кровотечения в ходе операции; вмешательство может выполняться через минимально инвазивный доступ под местной анестезией; результаты операции легко поддаются коррекции в ближайшем послеоперационном периоде с помощью регулируемого шва; не существует риска «потерять» мышцу.
Техника операции тенорафии: разрез конъюнктивы производится над местом прикрепления мышцы; мышца берется на крючок, освобождается от фасции; циркулем от места прикрепления отмечается расстояние предполагаемой тенорафии; с обоих краев мышцы на ¼ ее ширины на нужном расстоянии накладываются узловые швы одной нитью без захвата крупных мышечных сосудов, производятся проколы в слоях склеры на 1 мм проксимальнее места прикрепления мышцы в проекции ее краев. Полученный п-образный шов затягивается и завязывается на склере. Для минимизации вероятности появления узловатого утолщения конъюнктивы в месте формирования дупликатуры мышцы, а также снижения риска «провисания» подтягиваемой мышцы, на срединную часть сложенного сегмента мышцы накладывается дополнительный регулируемый шов с подшиванием к склере впереди места крепления мышцы.
Представленные автором клинические примеры показали, что тенорафия в сочетании с рецессией мышцы антагониста дает прогнозируемые стабильные результаты. Состояние ортотропии было достигнуто в 88% случаев, хороший косметический эффект – в 97%. Метод тенорафии менее инвазивен, технически проще, безопаснее, более физиологичен, так как не происходит отсечения мышцы от места прикрепления и нарушения кровоснабжения в переднем отрезке глаза; метод дает возможность провести коррекцию результатов вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде (5,6%). При выполнении модифицированной методики тенорафии не наблюдалось провисания подтянутой мышцы или образования видимого конъюнктивального утолщения в месте формирования дупликатуры мышцы.
Материал подготовил Сергей Тумар
