По первому вопросу дискуссии «Глаукома при тромбозах венозных сосудов: неизбежный исход или статистическая закономерность. Клинико-морфологический субстрат» выступили эксперты: д.м.н. Т.Н. Юрьева (Иркутск), профессор В.В. Страхов (Ярославль), д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва).
Доктор медицинских наук Т.Н. Юрьева считает, что на сегодняшний день никаких стандартов в лечении неоваскулярной глаукомы не существует. Основным методом является метод проб и ошибок. У каждого врача с определенным клиническим опытом сформировался свой алгоритм лечения. Если удается анатомически сохранить глаз с нормальной косметикой, считается, что успех достигнут. Свою лекцию эксперт Т.Н. Юрьева начала с обсуждения клинико-морфологического субстрата неоваскулярной глаукомы при окклюзии ретинальных вен. Докладчик представила исторический обзор проблемы. В 1906 году George Coats описал неоваскулярную глаукому (НВГ). В 97% она ассоциирована с заболеваниями, сопровождающимися ретинальной гипоксией и ишемией. Только в 3% неоваскулярная глаукома является следствием воспалительных заболеваний и внутриглазных новообразований. Окклюзия ретинальных вен как причина развития неоваскулярной глаукомы составляет около 28% из всех случаев неоваскулярной глаукомы. Окклюзия ретинальных вен — это системное сосудистое заболевание, где есть факторы, потенциирующие этот процесс, а также факторы, участвующие в патогенезе. Д.м.н. Т.Н. Юрьева отметила, что по-прежнему актуальна триада Вирхова. В основе тромбоза лежат: изменения состава и свойств крови; патология кровеносных сосудов, нарушение тока крови. На сегодняшний день триада Вирхова видоизменилась, в ее основе — различные тромбофилии как приобретенного, так и наследственного характера, приводящие к изменению кровотока и формированию тромба.
В 1956 В.А. Klien, J. H. Olwin открыли три механизма формирования окклюзии вен сетчатки. Окклюзии возникают как в результате внешнего сжатия, например ЦАС и вторичной эндотелиальной пролиферации, так и вследствие первичного заболевания венозной стенки (дегенеративной или воспалительной природы). К окклюзии приводят гемодинамические нарушения, вызванные такими факторами, как артериальный спазм, резкое снижение артериального давления, осложненные атеросклерозом или аномальным анатомическим строением сосуда. Эти механизмы вызывают застой кровотока в вене и приводят к формированию первичного тромбоза. Необходимо иметь в виду особенности кровоснабжения, а именно: артерия и вена при выходе из ДЗН располагаются в общей фиброзно-тканевой оболочке. Патологические изменения в артерии (атеросклероз, эндартериит) приводят к нарушению венозного тока, повреждению эндотелия в ретроламинарной части, альтерации волокон коллагена, агрегации тромбоцитов. Привести к формированию тромбоза могут травма органа зрения, опухолевые поражения зрительного нерва, друзы, отек и воспалительный процесс в самом зрительном нерве и васкулиты.
Исследования, проведенные S.S. Hayreh (1994), показывают, что тяжесть ретинопатии определяется местом окклюзии и наличием коллатеральных сосудов. Чем дальше окклюзия от ДЗН, тем умереннее ретинопатия. При ишемическом типе наиболее вероятным местом окклюзии является зона решетчатой пластинки или участок сразу за ней, которые практически лишены коллатеральных сосудов. Значительное повышение венозного давления в закрытой ретинальной циркуляторной системе сопровождается не только блокадой венозного, но и резким снижением артериального кровотока. В 81% случаев тромбоз формируется по неишемическому типу.
Представив схему патогенеза поражения зрительной системы при окклюзии вен сетчатки, докладчик резюмировала, что запускается так называемый «порочный круг», когда венозная недостаточность приводит к артериальной, артериальная недостаточность усугубляет венозные изменения. Формирование окклюзии ретинальных вен можно рассматривать в качестве начального субстрата неоваскулярной глаукомы. Неоангиогенез (нео-васкуляризация) является вынужденным процессом для длительной адаптации тканей в условиях повреждения, но при глазных заболеваниях неоваскуляризация оказывает разрушительный эффект. Рост новых сосудов детерминирован балансом между его стимуляторами и ингибиторами. Механизм ангиогенеза при неоваскулярной глаукоме и постокклюзионых изменениях ничем не отличаются от других механизмов ангиогенеза: идет стимуляция эндотелия с его пролиферацией, формированием новообразованных сосудов и их ремодулированием. Но при тромбозе есть свои особенности. Формы ангиогенеза при окклюзии вен сетчатки подразделяются на ретино-витреальную, преретинальную, интраретинальную, субретинальную, субпигментную, папиллярную. Но при тромбозе преимущественно встречаются преретинальная и интраретинальная неоваскуляризация, При тромбозе отсутствует витреальная пролиферация (сохранение функции пигментного эпителия — источника PEDF).
По данным J. Tolentino, J.W. Miller, E.S. Gragoudas (1996), неоваскуляризация переднего сегмента глаза возникает при критической ишемии сетчатки и значительном увеличении уровня VEGF до 849-1569 мкг/мл в стекловидном теле, а затем и в водянистой влаге. Порог регрессии новообразованных сосудов после панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) составляет около 378 мкг/мл.
Исследования на приматах показали развитие НВГ после интавитреальных инъекций рекомбинантного VEGF. Исследования по определению уровня VEGF в водянистой влаге у пациентов с окклюзией ретинальных вен были проведены в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». VEGF у пациента повышается более чем 1000 мкг/мл, в процессе также участвуют противовоспалительные цитокины, хемокины.
Основным предиктором неоваскуляризации и клиническим критерием повышенного уровня VEGF является площадь неперфузируемой сетчатки. К факторам риска НВГ можно отнести площадь неперфузии более 11 диаметров диска зрительного нерва; нестабилизированную артериальную гипертензию, ПОУГ. Соотношение амплитуды в-волны ЭРГ пораженного глаза к парному здоровому — менее 0,7, что указывает на глубину и степень ишемии.
Представив схему и этапы развития неоваскуляризации радужки, изложив теорию развития нео-васкуляризации переднего сегмента глаза, эксперт остановилась на вопросах лечения, наблюдения. Регресс новообразованных сосудов происходит в 53-85% случаев после ПРЛК. Лечение возможно в комбинации с превентивной инъекцией анти-VEGF. Существует корреляция между эффективностью лазерного лечения, регрессом неоваскуляризации и снижением концентрации VEGF. До лазерной коагуляции у пациентов с ОРВ концентрация VEGF в среднем составляет 1201 пг/мл, а после сеанса лазерной терапии при успешной регрессии неоваскуляризации — 204 пг/мл. Интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов могут обеспечить быструю, но временную регрессию неоваскуляризации и позволяют применять ПРЛК для более устойчивого эффекта. Необходимо отметить, что неоваскулярная глаукома развивается, несмотря на ПРЛК, 1,6% случаев.
Отвечая на поставленный вопрос «Глаукома при тромбозах венозных сосудов: неизбежный исход или статистическая закономерность?», Т.Н. Юрьева пришла к выводу: «Период формирования НВГ от момента окклюзии составляет от 6 дней до 8 месяцев. НВГ развивается лишь в 49% случаев на глазах с первично установленным ишемическим тромбозом, в 31% — при изначально неишемическом тромбозе и в 20% — при неопределенной форме заболевания. То есть в 51% случаев патологический процесс начинается как неишемический и в течение 2-6 месяцев переходит в ишемическую форму». В заключение были предложены два подхода в решении проблемы. Первая заключается в превентивной панретинальной лазеркоагуляции для пациентов с установленной ишемической формой тромбоза. Большинство офтальмологов считают эту процедуру нецелесообразной, так как более чем в 50% глаз с ишемической формой тромбоза НВГ не развивается. Второй подход: полноценная диспансеризация этой категории больных с учетом того, что риск развития НВГ при ОРВ повышается при нарастающем снижении остроты зрения (необходимо проводить визометрию); увеличении зон неперфузии капилляров капилляров (ФАГ или ОКТ-ангио); уменьшении амплитуды в-волны ЭРГ и осцилляторных потенциалов (ЭФИ по стандартам ISСEV).
Тему продолжил д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва). Эксперт привел статистические данные исследователя S. Hayreh , опубликованные в журнале «Ophthalmology», 1983 и «Retina», 2012 (см. таблицу ниже) (данные указаны в скобках).
Говоря о профилактике неоваскулярных осложнений, д.м.н. И.А. Лоскутов привел данные исследования COPERNICUS, опубликованные J.S. Heier с соавт. в 2012 и 2014 гг.
Многоцентровое исследование COPERNICUS демонстрируют, что при ежемесячном в течение полугода интравитреальном введении афлиберцепта ни у одного из 114 пациентов с окклюзией ЦВС в течение 12 месяцев не развилось неоваскулярных осложнений. При переходе на режим «по необходимости» в течение последующих 6 месяцев также не наблюдалось развития неоваскуляризации ни переднего, ни заднего отрезков. К концу 2-го года лечения частота неоваскулярных осложнений составила 5,3%.
Данные исследования GALLILEO с аналогичным дизайном и продолжительностью в 1 год, опубликованные в 2012 г. исследователем D. Boyer, показывают, что на фоне применения афлиберцепта неоваскулярные осложнения встречаются, но частота их невысока.
Исследование VIBRANT (P.A. Campochiaro, 2015; W.L. Clark, 2016) свидетельствует, что систематизированное интравитреальное введение афлиберцепта при окклюзии ветвей ЦВС препятствует возникновению неоваскулярных осложнений: к концу 52-й недели наблюдения ни в одном случае не возникло неоваскуляризации переднего и заднего отрезков.
В контексте дискуссии И.А Лоскутов рассмотрел вопросы трактовки взаимодействия вены и артерии, выдвигая на первый план локальную сосудистую дисрегуляцию ретинальной вены.
По данным исследований J. Flammer, имеет место как неадекватная вазоконстрикция, так и повышенная проницаемость сосуда.
Эти процессы могут быть обратимы, потому что функциональный компонент в данной ситуации может быть основным. Из этого следует, что если окклюзию рассматривать с точки зрения функциональных нарушений, она представляет собой некоторую обратимую ситуацию, и тогда процент появления осложнений в виде неоваскуляризации и неоваскулярной глаукомы может быть в определенной степени регулируемым, так как последствия обратимы.
Механическая компрессия — лишь сопутствующий фактор к индуцированной вазоконстрикции. Почему тромб находят не всегда? Венозная окклюзия происходит в месте сужения вены, тромба может не быть, либо он может появиться вторично. Капиллярный кровоток снижается не только в зонах, пораженных окклюзией. Основная патология связана с артериальным руслом, что приводит к различной степени гипоксии за счет участия вазоконстрикторов. Все рассуждения и выкладки эксперта И.А. Лоскутова были связаны с обратимостью процесса.