Материалы и методы
За период с 2010 по 2015 гг. наблюдались 311 пациентов с окклюзией вен сетчатки в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска. Среди пациентов были: 191 (61%) женщина и 120 (39%) мужчин в возрасте от 38 до 85 лет (средний возраст — 63,1±1,2 года). На основании анамнеза и медицинской документации выяснялось наличие системных факторов риска, их длительность, группы лекарственных средств, которые принимали пациенты. Выполнялись общеклинические методы лабораторной диагностики, мониторинг артериального давления (АД), электрокардиография, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов, глаза. Диагноз сопутствующей патологии выставлялся кардиологом, эндокринологом, неврологом. Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) — RTVue 100/СА (Optovue Inc., USA), в 15% — флюоресцентная ангиография (TRC NW8F plus, Topcon, Япония).
Интравитреальное введение (ИВВ) ранибизумаба было выполнено у 60 пациентов с ретинальной венозной окклюзией. Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) диагностирована у 25 (42%) пациентов, окклюзия ветвей ЦВС — у 35 (58%). Неишемический тип выявлен у 38 (63%), ишемический тип — у 22 (37%). ИВВ ранибизумаба проводили в сроки до 3-х месяцев от начала заболевания по стандартной методике в дозе 0,5 мг № 3. При выявлении зон ишемии проводилась лазеркоагуляция сетчатки на периферии. Оценка эффективности терапии осуществлялось через 4 месяца от начала лечения.
Результаты исследований статистически обработаны с применением программы Statistica 10.0 с вычислением средних значений и стандартных отклонений. Для сравнения данных между независимыми выборками использовался критерий Манна-Уитни. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
По результатам анамнеза и данных медицинской документации выявлено, что у 286 (92%) из всех обследуемых пациентов имелась гипертоническая болезнь (ГБ). Из них женщин — 181 (63%), мужчин — 105 (37%). В большинстве случаев, по заключению терапевта, была выставлена 2 стадия ГБ — у 204 (71%), 1 стадия — у 27 (10%), 3 стадия — у 55 (19%) (рис. 3).
При проведении стратификации риска возможного развития осложнений, угрожающих жизни пациентов, таких как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, 73% пациентов имели 2 (средний) или 3 (высокий) риск, риск 4 (очень высокий) — 26%. И лишь у 1% зарегистрирован риск 1 (низкий). При этом у 39 (14%) длительность заболевания на момент окклюзии составляла от 1 до 5 лет, у 97 (34%) — от 5-10 лет, у 150 (52%) — более 10 лет.
На момент окклюзии 59% пациентов отметили повышение систолического АД до 180 мм рт.ст., диастолическое находилось на уровне 110 мм рт.ст. У 9% АД достигло цифр выше 180 и 110 мм рт.ст.
У 18% уровень АД был в пределах 159 и 100 мм рт.ст. 14% пациентов в момент снижения зрения не измеряли АД, но заметили ухудшение общего состояния — головокружение, головную боль, шум в ушах, слабость.
На основании клинической картины среди лиц с ГБ окклюзия ЦВС была выявлена у 41% (рис. 4), окклюзия ветвей ЦВС — у 59% пациентов (рис. 5).
По типу окклюзии преобладал неишемический тип — у 82%, ишемический тип был выявлен у 18% пациентов.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была выявлена у 35% пациентов, из них 9% перенесли инфаркт миокарда. У невролога с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) наблюдались 5% пациентов. Значительной разницы между сроком развития инфаркта миокарда, ОНМК и окклюзией вен сетчатки установлено не было.
Исследование брахиоцефальных сосудов при УЗДГ позволило выявить, что у 213 (69%) пациентов имелось атеросклеротическое поражение сонных артерий. У 71% — двустороннее, с преобладанием изменений на стороне возникновения ретинальной окклюзии.
У 29% — одностороннее, среди которых наибольшие изменения локализовались на стороне ОВС. При оценке степени стеноза установлено, что в большинстве случаев процент сужения просвета сосуда, в котором локализовалась атеросклеротическая бляшка, находился на уровне 30% — у 70% пациентов, от 40-70% — у 30%. Кровоток по a. ophthalmica был снижен — в 56%, в 44% — находился в пределах нормы.
По результатам биохимического исследования крови и липидограммы выявлено, что у 7% пациентов уровень холестерина находился в пределах до 5 ммоль/л, у 36% — от 5-6 ммоль/л, выше 6,0 — у 57%. Среди пациентов второй и третьей групп также наблюдалось повышение фракции липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Индекс массы тела (ИМТ) находился в пределах нормы лишь у 8% пациентов с окклюзией вен сетчатки. Избыточная масса тела по ИМТ «26-29» определялась у 53%. Ожирение 1, 2 и 3 степени, где ИМТ «30-34», «35-39», «более 40» — у 27%, 8% и 4% пациентов соответственно.
У 37 (12%) пациентов с окклюзией вен сетчатки имел место сахарный диабет (СД), в том числе у 32 (86%) — СД 2 типа, у 5 (14%) — СД 1 типа. При осмотре глазного дна проявления диабетической ретинопатии (ДРП) непролиферативной формы выявлены у 27%, пролиферативная форма — у 5%. Без проявлений ДРП — 68%.
Табакокурение среди обследуемых пациентов выявлено в 24%. Индекс пачка/лет был более 20 у 24%, более 25 — у 76%. Зло-употребление алкоголем выявлено у 8% пациентов.
Для оценки влияния факторов риска на течение макулярного оте-ка пациенты были распределены на группы в зависимости от типа окклюзии, компенсации уровня АД, наличия/отсутствия в схемах антигипертензивной терапии иАПФ как наиболее активного препарата в плане стабилизации эндотелиальной дисфункции (рис. 6).
Среди пациентов, которым было проведено ИВВ ранибизумаба, избыточная масса тела, дислипидемия и АГ были выявлена в 100%. По заключению терапевта, наличие только АГ было определено у 22 (36%) пациентов, сочетание АГ и атеросклеротического поражения сонных артерий по данным УЗДГ — у 19 (32%). Сочетание АГ и СД выявлено у 7 (12%), АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) — у 8 (13%), у 4 (7%) пациентов наблюдалось сочетание АГ+СД+ИБС. Компенсация уровня АД была достигнута у 31 (52%) пациентов, причем у 23 (38%) в качестве антигипертензивных препаратов использовались иАПФ, у 8 (14%) — β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Отсутствие компенсации определено у 29 (48%) пациентов.
