Под редакцией д.м.н., профессора А.В. Большунова
Издание знакомит читателя с новейшими технологиями лазерного лечения важнейших заболеваний переднего и заднего отделов глаза с использованием современных лазерных офтальмологических установок отечественного и зарубежного производства.
Предлагаем вашему вниманию главу из книги.
Глава 14. Лазерная профилактика и лечение отслоек сетчатки
Большунов А.В., Ильина Т.С., Прививкова Е.А.
Попытки разработать средства профилактики отслойки сетчатки (ОС) предпринимались давно, но до сих пор эта проблема остается актуальной и тесно связана с компетентной диагностикой и лечением предрасполагающей к ней патологии.
Новые перспективы в этом направлении открылись с разработкой метода световой коагуляции сетчатки. Однако на первых этапах применения этого метода лазеркоагуляцию проводили почти при всех видах периферической дегенерации и ретинальных разрывов (PР).
С появлением в 1962 г. работ Straatsma и Allen, доказавших, что разрывы сетчатки встречаются у 13,7% населения, но далеко не всегда ведут к ОС, энтузиазм в отношении профилактических мероприятий всех без исключения разрывов и дегенераций сетчатки заметно уменьшился [32].
По мнению многих авторов и нашим собственным наблюдением выявлено, что отдельные виды периферических хориоретинальных дистрофий (ПХРД) и РР представляют реальную угрозу для возникновения ОС и относятся к «факторам повышенного риска» [10, 11, 13, 15, 24, 26]. Доказанным фактором риска возникновения ОС является витреоретинальная патология, в частности, тракционные действия стекловидного тела на определенные участки сетчатки [20, 29]. В зависимости от этого все ПХРД подразделяются на дегенерации с доброкачественным (где отсутствует тракционный компонент) и с недоброкачественным течением, так как они представляют реальную угрозу возникновения ОС из-за повышенного тракционного действия стекловидного тела в участках их локализации.
ПХРД с недоброкачественным течением
Из ПХРД с недоброкачественным течением особенно опасными являются следующие.
I. «Решетчатая» дегенерация (рис. 14.1а, б) часто осложняется образованием на ней ретинальных разрывов, ведущих к ОС.
Этот вид дегенерации подлежит обязательной лазерной коагуляции (ЛК) особенно:
1) если она встречается на «втором» глазу при односторонней отслойке сетчатки;
2) если сочетается с миопией и афакией;
3) если выявлена перед предстоящей экстракцией катаракты или рефракционными операциями.
В случаях, когда из-за помутнения хрусталика ЛК невыполнима, лечение следует проводить как можно раньше после операции.
Разновидностью решетчатой дегенерации является гиперплазия ретинального пигмента (рис. 14.2), располагающаяся часто в области экватора, радиально. Отношение к этому виду дегенерации такое же, как к «решетчатой».
II. Дегенерация типа «след улитки» (рис. 14.3) часто осложняется образованием тракционных разрывов, имеет выраженную тенденцию к возникновению ретинальной отслойки.
III. «Инееподобная» дегенерация (рис. 14.4) встречается как самостоятельно, так и часто сочетается с «решетчатой» и ретиношизисом.
Согласно современным взглядам на патогенез ретиношизиса, «инееподобная» дегенерация рассматривается как I стадия возникновения ретиношизиса.
IV. «Белая без вдавливания» (рис. 14.5) дегенерация, по нашим наблюдениям, встречается редко, получила такое оригинальное название из-за стойкой белой окраски, наблюдающейся без дополнительной компрессии.
Этот вид располагается параллельно зубчатой линии и является разновидностью «инееподобной», относится к дегенерациям с недоброкачественным течением, так как часто ведет к образованию линейных РР на границе со здоровой сетчаткой.
ПХРД с доброкачественным течением
I. Дегенерация типа «булыжной мостовой» встречается у 25% населения в здоровых глазах (рис. 14.6). Часто очаги дистрофии окружены пигментным кольцом.
II. Экваториальные друзы (рис. 14.7).
III. Пигментная орапараллельная (рис. 14.8) также располагается параллельно зубчатой линии, на фоне ее нередко отмечается окклюзия артериол 3-го порядка.
IV. Сотовидная (рис. 14.9) встречается чаще у пожилых людей, не вызывает ОС.
Все периферические дегенерации с доброкачественным течением лазерной коагуляции не подлежат, за ними следует осуществлять контрольное наблюдение. При появлении признаков витреоретинальной тракции решать вопрос о лазеркоагуляции сетчатки.
Ретинальные разрывы
Ретинальные разрывы (РР) встречаются в 9-12% в здоровых глазах. Отслойка сетчатки (ОС) возникает в 0,01% этих случаев. Встает вопрос, всегда ли при наличии «немых» разрывов следует проводить профилактическое лечение? Для этого следует дифференцировать разрывы, ведущие к отслойке сетчатки, т.е. симптоматические, и с меньшей степенью риска — асимптоматические.
Симптоматические разрывы — свежие с явлением активной витреальной тракции (рис. 14.10), сопровождающиеся зрительной симптоматикой (фотопсии, плавающие помутнения, иногда снижение зрения как следствие витреальной геморрагии). В этих случаях риск возникновения ретинальной отслойки высок и лазерная коагуляция проводится в обязательном порядке.
Асимптоматические разрывы — обычно старые, являются случайными находками при осмотре глазного дна (рис. 14.11), нередко хорошо блокированы самостоятельно образовавшимся пигментным рубцом и дополнительного вмешательства не требуют. Исключение составляют бессимптомные разрывы, наблюдающиеся на фоне «решетчатой» дегенерации, в миопических глазах (особенно у молодых пациентов), в афакичных и «вторых» глазах при односторонней ОС.
Терапевтическая эффективность ЛК как профилактического метода при разрывах сетчатки варьирует от 75 до 100% [17, 19]. Различие в приводимых данных обусловлено неоднородностью показаний к ее проведению. В ряде случаев профилактическое ограничение разрывов и ПХРД проводится при отсутствии осложняющих факторов (зрительной симптоматики, афакии, наличия субретинальной жидкости (СРЖ) у края разрыва, локального тракционного воздействия), а также без учета типа и локализации ретинального дефекта.
В отдельных работах [23] утверждается, что естественная эволюция разрывов в факичных глазах, не подвергнутых профилактической ЛК, имеет благоприятный исход и редко ведет к отслойке сетчатки (ОС), а следовательно, не требует профилактических мероприятий.
