Сателлитный симпозиум
Организатор: компания «Трейдомед Инвест».
Председатель симпозиума: директор МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца В.В. Нероев.
Модератор симпозиума: заведующий отделением НПЦ лазерных методов лечения глаза Центра микрохирургии глаза С.А. Сук (Киев).
1 октября 2013 года в рамках Российского общенационального офтальмологического форума (РООФ-2013) прошел сателлитный симпозиум на тему: «Современные методы лазерного лечения патологий сетчатки», организованный компанией «Трейдомед Инвест».
Открыл работу симпозиума директор ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца», профессор В.В. Нероев. В своем кратком вступлении он отметил, что современные лазерные технологии занимают одно из ведущих мест в лечении многих заболеваний глазного дна, прочно вошли в клиническую практику отечественных офтальмологов и теперь широко доступны для населения Российской Федерации. Профессор В.В. Нероев дал высокую оценку деятельности компании «Трейдомед Инвест» по внедрению новейших технологий диагностики и лечения офтальмопатологии.
Профессор А.В. Золотарев (Самара) выступил с докладом на тему: «Прецизионная лазеркоагуляция сетчатки: навигационная система Navilas», в котором представил результаты двухлетнего применения лазера Navilas. Система объединяет лазеркоагулятор с ай-трекером и фундус-камерой с функцией ФАГ и позволяет проводить весь комплекс мероприятий, необходимых для лечения патологии сетчатки: диагностику, планирование лазеркоагуляции на основе аппаратного совмещения всех вариантов изображения глазного дна, процесс коагуляции как в автоматизированном, так и в ручном режиме. Инфракрасная подсветка в процессе лазерного воздействия полностью исключает засветку сетчатки пациента и хирурга. В ходе работы ведется полное документирование каждого этапа диагностики и операции.
Методика получила название «прецизионной лазеркоагуляции», т.к. операция защищена от ошибок хирурга и движений глаза пациента, система обеспечивает точное попадание импульса в необходимую точку. Далее докладчик подробно остановился на методике применения лазера Navilas в лечении тяжелых пациентов с диабетическим макулярным отеком и центральной серозной хориоретинопатией и сравнил полученные результаты с результатами после традиционной лазеркоагуляции.
С 2012 года появилась возможность наложения на изображение сетчатки карт ОКТ, полученных на различных томографах, что дает дополнительные возможности в планировании коагуляции с учетом топографии ретинального отека или иных томографических изменений.
Лазеркоагуляция на сегодняшний день остается «золотым стандартом» лечения ряда заболеваний сетчатки, однако метод не лишен недостатков, в частности, клинический результат сопровождается повреждением части структур нейроэпителия. Но А.В. Золотарев выразил надежду, что система Navilas «сможет остановить процесс «жертвоприношения».
Завершая свое выступление, профессор А.В. Золотарев отметил, что навигационный режим лазеркоагуляции позволяет существенно повысить эффективность лечения патологических изменений сетчатки в заднем полюсе. В случаях диабетического макулярного отека наилучшие результаты были получены при условии компенсации сахарного диабета, нормализации артериального давления и показателей липидного обмена. В случае некомпенсированного диабета, по мнению докладчика, традиционная лазеркоагуляция обеспечит более предсказуемый результат. Разработка оптимальных режимов лазеркоагуляции представляется актуальной задачей в ближайшей перспективе.
С докладом на тему: «Анти-VEGF резистентные формы ВМД. Возможности лазерной терапии (ретинальная ангиоматозная пролиферация, коагуляция питающих сосудов СНМ, полипоидная васкулопатия)» выступил к.м.н. С.А. Сук (Киев). По словам докладчика, в настоящее время на смену восторженным откликам по поводу эффективности анти-VEGF терапии приходит более взвешенная оценка показаний и ожидаемых результатов лечения. К настоящему времени установлено, что существует определенный процент анти-VEGF резистентных форм ВМД, одной из которых является ретинальная ангиоматозная пролиферация (RAP). Диагностика данной патологии осуществляется на основе результатов комплексного обследования пациента с применением ангиографии с индоцианином зеленым. С.А. Сук обосновал необходимость сочетания при ретинальной ангиоматозной пролиферации анти-VEGF препаратов с фотодинамической терапией или транспупиллярной термотерапией. Применяется также фокальная лазерная коагуляция в режиме MicroPulse 35%.
Тему продолжил к.м.н. С.Г. Саксо-нов (Киев). Докладчик представил результаты лечения пациентов с анти-VEGF резистентными формами заболевания с помощью транспупиллярной термотерапии. Расчет энергии лазерного излучения рассчитан на экспрессии heat-shock протеинов (Hsp70, Hsp90) на модели комплекса «сетчатка-хориоидея»; мощность составляла 70 мВт, экспозиция — 60 сек., диаметр пятна — 600 мкм. Было выполнено последовательно с интервалом в один месяц два сеанса транспупиллярной термотерапии. Средний показатель максимально корригированной остроты зрения по группе повысился от 0,2 до 0,5. В течение последующего срока наблюдения (7 месяцев) результат оставался стабильным.
Идиопатическая полиповидная вас-кулопатия также резистентна к анти-VEGF терапии. Основными патогистологическими изменениями при данном заболевании являются концевые разрастания хориокапилляров. В зонах сосудистых аномалий нарушается проницаемость стенок сосудов, возникают массивные отслойки пигментного и нейроэпителия. Диагностика осуществлялась с помощью комбинации флюоресцентной и индоцианиновой ангиографий. С.Г. Саксонов приводит результаты лечения двух пациентов с такой патологией. У пациента с локализацией процесса в заднем полюсе применялась транспупиллярная термотерапия. После однократного воздействия острота зрения повысилась на 0,2, отмечалась регрессия макулярного отека, результат оставался стабильным в течение всего периода последующего наблюдения (8 месяцев). В случае периферической локализации полиповидной васкулопатии успех был достигнут при использовании транссклеральной диодной фотокоагуляции зоны патологических изменений с помощью инфракрасного лазера и специального зонда.
В докладе «Место субпороговой микроимпульсной лазерной терапии в лечении рецидивирующей формы центральной серозной хориоретинопатии» О.Б. Клепинина (Москва) отметила, что на сегодняшний день актуальным остается вопрос выбора метода лечения при рецидивирующей форме центральной серозной хориоретинопатии, встречающейся в 40-50% случаев. Сложность выбора оптимальной тактики ведения пациента подчас обусловлена отсутствием явной точки фильтрации по данным ФАГ, а также ее субфовеальным расположением. Кроме того, при рецидивирующем течении заболевания повторные сеансы лазеркоагуляции не приводят к клиническому эффекту, но могут стать причиной роста хориоидальной неоваскуляризации и возникновения стойких парацентральных скотом.
О.Б. Клепинина отметила, что интенсивное развитие лазерных технологий в последнее время привело к внедрению в клиническую практику методики микроимпульсной субпороговой лазерной терапии. Эта методика позволяет достичь необходимого эффекта коагуляции на уровне пигментного эпителия и минимизировать тепловое повреждение нейроэпителия и хориокапилляров. Результаты субпорогового лазерного воздействия при длине волны в 810 нм впервые были описаны в 2004 г. В настоящее время, по мнению докладчика, при макулярной патологии наиболее перспективным представляется использование субпорогового воздействия лазера с длиной волны в желтом диапазоне. Лазерное излучение 577 нм не абсорбируется ксантофильным пигментом нейроэпителия, но характеризуется высоким коэффициентом поглощения меланином пигментного эпителия.
Далее О.Б. Клепинина на клинических примерах дала оценку эффективности и безопасности применения субпороговой микроимпульсной лазерной терапии (СМЛТ) с длиной волны в 577 нм в лечении рецидивирующей формы центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ). Улучшение остроты и качества зрения, а также томографической картины, отмечалось практически у всех пациентов и имело стойкий характер. Результаты исследований позволили прийти к выводу, что данная методика является эффективной и безопасной, позволяет проводить повторные лазерные вмешательства без лазериндуцированных повреждений, а также дает возможность осуществлять лазерные аппликации при субфовеальной точке фильтрации, при хронической форме с диффузной гиперфлюоресценцией без активной точки просачивания.
Завершил работу сателлитного симпозиума доклад А.Н. Злобиной (Иркутск) «Оценка эффективности различных методов лечения хронической центральной серозной хориоретинопатии». ЦСХ остается актуальной проблемой офтальмологии, так как до сих пор не существует единого мнения об этиологии и патогенезе данного заболевания, следовательно, нет и единой точки зрения на его лечение. На сегодняшний день выделяют острую и хроническую формы ЦСХ. Причиной острой формы является повышение проницаемости сосудистой стенки хориокапилляров с эффектом просачивания и формированием отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки. Поэтому выявление точки фильтрации с ее последующей лазеркоагуляцией является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения острой ЦСХ. В отличие от этого, при хронической ЦСХ определяются диффузные участки атрофии пигментного эпителия с отслойкой нейроэпителия, но без точек просачивания.
Наиболее распространенной тео-рией формирования хронической ЦСХ является развитие хориоидальной ишемии, приводящей к атрофии и гиперплазии пигментного эпителия. Вследствие чего единственным методом лечения хронической ЦСХ в настоящее время является консервативная терапия, эффективность которой не доказана.
В Иркутском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» разработан и с 2007 года широко применяется метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) в лечении сосудистых нарушений сетчатки и зрительного нерва. А.Н. Злобина дала оценку эффективности этой методики в лечении хронической формы ЦСХ в сравнении с консервативным лечением.
Результаты исследований показали, что на фоне консервативного лечения у пациентов не произошло значительных изменений в остроте зрения, толщине сетчатки и высоте отслойки пигментного и нейроэпителия. После проведения ТТТ уже на следующий день острота зрения улучшилась, а через три месяца повышение остроты зрения в среднем по группе составило 34%, пациенты отмечали значительное повышение качества зрения, отек сетчатки уменьшился в 1,5 раза, высота отслоек пигментного и нейроэпителия — в 2-2,5 раза.
Таким образом, подчеркнула докладчик, ТТТ является высокоэффективным и безопасным методом лечения хронической ЦСХ, направленным на коррекцию хориоидального кровотока. Своевременное проведение ТТТ способствует быстрому регрессу макулярного отека, что в свою очередь предотвращает развитие атрофии пигментного эпителия сетчатки и необратимое снижение зрительных функций.
Активная дискуссия, сопровождавшая каждое выступление, показала актуальность темы и живой интерес участников к обсуждаемым вопросам.
