При выполнении простой синустрабекул-эктомии после выкраивания прямоугольного склерального лоскута 55 мм на ½ толщины склеры выполняли разрез оставшихся слоев до цилиарного тела параллельно лимбу на расстоянии 3 мм от него. Через разрез шпателем осуществляли циклодиализ с проникновением инструмента, после чего иссекали отсепарованный блок глубоких тканей 35 мм, содержащих шлеммов канал, склеральную шпору и трабекулу (рис. 4). В целом данная модификация схожа с операцией по Watson, позволяя удалять расширенный блок тканей при любой локализации шлеммова канала.
Фильтрующая синустрабекулэктомия отличалась иссечением треугольного участка поверхностного склерального лоскута для облегчения оттока ВГЖ под конъюнктиву (рис. 5).
Важный акцент А.П. Нестеров сделал на роли сред, восстанавливающих объем передней камеры: непосредственно само поддержание ее глубины, эвакуация крови при ее проникновении в полость камеры, а также выход в субконъюнктивальное пространство для препятствия контакта склеры и конъюнктивы во избежание раннего избыточного рубцевания.
В последующие годы различным модификациям подверглись практически все этапы операции. Фиксационный шов на прямую мышцу был заменен на роговичный. Уже в 1978 году был предложен менее травматичный разрез конъюнктивы по лимбу. Помимо классического прямоугольного склерального лоскута, также стали выполнять треугольный. Иссечение участка склерального лоскута заменило расположение под лоскутом различных имплантов, микродренирование по Лебехову, а также лазерный сутуролизис и съемный швы. Уменьшилась величина иссекаемого блока глубоких тканей, более того, все реже делается акцент на необходимости иссечения самого шлеммова канала, чаще удаляется сквозной роговично-лимбальный участок, поскольку основной путь оттока ВГЖ после СТЭ осуществляется в область фильтрационной подушки.
Как видно из эволюции трабекулэктомии, параллельно с новыми модификациями отечественные авторы предлагали свои варианты названия вмешательства. Таким образом, в мировой практике операция по-прежнему носит название «трабекулэктомия», в то время как на территории постсоветского пространства официально закреплен термин «синустрабекулэктомия». Впрочем, за рубежом до сих пор ведутся споры по терминологии, поскольку очевидно, что вмешательство не ограничивается удалением самой трабекулы. Учитывая современные тенденции, возможно, наиболее корректным следует считать термин «склерокератэктомия» [20].
В настоящее время место международного «золотого стандарта» трабекулэктомии постепенно занимает так называемая «мурфилдская безопасная хирургическая система», разработанная коллективом Мурфилдской глазной клиники (Великобритания) под руководством P. Khaw [21].
Ключевые особенности вмешательства по Khaw:
- выполнение операции в секторе 12-00 как в наиболее безопасном месте;
- наложение роговичного фиксационного шва;
- выбор типа конъюнктивального разреза (основанием к своду или к лимбу) в зависимости от клинической ситуации;
- формирование широкого склерального лоскута 3,54,5 мм для формирования пути оттока ВГЖ в дистальном направлении от лимба;
- применение цитостатиков с учетом показаний и соблюдением мер предосторожности;
- формирование небольшого склеростомического отверстия 0,5-20,5-1,5 мм с помощью панча;
- контроль объема передней камеры с помощью инфузионного порта или виско-эластичного материала;
- ушивание склерального лоскута с применением съемных швов.
Таким образом, несмотря на предложенные многочисленные непроникающие и микроинвазивные аналоги, трабекулэктомия, появившаяся почти 50 лет назад, уверенно держит лидирующие позиции благодаря относительной простоте выполнения и долгосрочному гипотензивному эффекту.
Литература
- Wood C.A. A system of ophthalmic operations; being a complete treatise on the operative conduct of ocular diseases and some extraocular conditions causing eye symptoms. Chicago: Cleveland press; 1911.
- Hirschberg J. The History of Ophthalmology. Bonn, Germany: JP Wayenborgh; 1994.
- Herbert H. The Operative Treatment of Glaucoma. New York: William Wood, 1923.
- Sugar H.S. The glaucomas. 2-nd ed. New York: Hoeber-Harper, 1957, 516 p.
- Harris D. Sympathetic ophthalmia following iridencleisis. Case report and incidence. Am J Ophthalmol. 1961; 51: 829-831.
- Hoffmann-Egg L. [Sympathetic ophthalmia after iridencleisis with extensive cell accumulation over the retinal vessels]. Ophthalmologica Journal international d’ophtalmologie International journal of ophthalmology Zeitschrift fur Augenheilkunde. 1952; 123 (4-5): 207-211.
- Elliot R.H. Preliminary note on a new operative procedure for the establishment of a filtering cicatrix in the treatment of glaucoma. Ophthalmoscope. 1909 (7): 804.
- Spaeth E.B. Symposium: Glaucoma surgery. All ima-ginable types. I. History of early surgical treatment. Transactions – Pennsylvania Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1975; 28 (2): 138-141.
- Anwar M. Modifications of Scheie’s operation. Br J Ophthalmol. 1970; 54 (4): 269-272.
- Scheie H.G. Retraction of scleral wound edges as a fistulizing procedure for glaucoma. Transactions – American Academy of Ophthalmology and Otola-ryngology American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1958; 62 (6): 803-811; discussion 811-802.
- Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol. 1968; 66 (4): 673-679.
- Grant W.M. Further studies on facility of flow through the trabecular meshwork. Arch Ophthalmol. 1958; 60: 523.
- Allen L., Burian H.M. Trabeculotomy ab externo. A new glaucoma operation: technique and results of experimental surgery. Am J Ophthalmol. 1962; 53: 19-26.
- Strachan I.M. A method of trabeculotomy with some preliminary results. Br J Ophthalmol. 1967; 51 (8): 539-546.
- Краснов М.М., Колесникова Л.Н. Трабекуло-эктомия в системе хирургического лечения глау-комы. Вест. офтальмологии. 1969 (6): 54-57.
- Krasnov M.M. Microsurgery of glaucoma. Indications and choice of techniques. Am J Ophthalmol. 1969; 67 (6): 857-864.
- Watson P.G., Barnett F. Effectiveness of trabeculectomy in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1975; 79 (5): 831-845.
- Watson P.G. Trabeculectomy: A modified ab externo technique. Annals Ophthalmol. 1970 (2): 199-206.
- Nesterov A.P., Federova N.V., Batmanov Y.E. Sinus trabeculectomy. Preliminary results of 100 operations. Br J Ophthalmol. 1972; 56 (11): 833-839.
- Razeghinejad M.R., Spaeth G.L. A history of the surgical management of glaucoma. Optom. Vis. Sci. 2011; 88 (1): E39-47. doi:10.1097/OPX.0b013e3181fe2226.
- Bettin P., Khaw P.T. Glaucoma surgery. Basel: Karger; 2012.