С.Ю. Петров
ФГБНУ «НИИГБ», Москва
По данным литературы, впервые слово «glaukosis», применительно к современному «глаукома», было описано древнегреческим ученым Гиппократом около 400 лет до н.э., а в 170 году н.э. римский медик греческого происхождения Клавдий Гален дифференцировал глаукому от катаракты. Однако взаимосвязь слепоты от глаукомы и высоким внутриглазным давлением (ВГД), впоследствии приведшая к необходимости выполнения операций фистулизирующего типа, была сформулирована значительно позже.
Одним из первых хирургическое лечение в виде склеростомии (sclero-stomy) разработал шотландский офтальмолог W. Mackenzie (1830). Позже, в 1854 году, им было предложено снижение ВГД с помощью парацентеза. Спустя два года A. von Graefe предложил операцию, ставшую распространенной, несмотря на вызываемый ею косметический дефект и высокий уровень осложнений — секторальную иридэктомию (sectoral iridectomy), выполняемую под конъюнктивальным лоскутом. Уже тогда A. von Graefe связывал гипотензивный эффект с развитием так называемого «кистозного конъюнктивального рубца». Вероятно, с этого времени область субконъюнктивальной фильтрации стали рассматривать офтальмологами в качестве самостоятельного понятия.
В 1867 году французский офтальмолог L. de Wecker описал переднюю склеротомию (anterior sclerotomy, сквозной разрез в 1 мм от лимба), функционирующую, с его точки зрения, также благодаря «фильтрующему рубцу» [1, 2]. В 1883 году Dianoux дополнил вмешательство рекомендацией ежедневного массажа глазного яблока в раннем периоде [3]. В 1906 году Lagrange описал склероиридэктомию (scleroiridectomy), что позволило избежать тампонады радужкой склеротомического отверстия.
Позже в исследовании энуклеированных глаз после операции были обнаружены функционирующие фистулы в случаях ущемления в ране тканей радужки [4].
Одновременно с Lagrange в 1906 году Sugar предложил ириденклейзис (iridencleisis), подвергшийся целому ряду модификаций [4]. Впрочем, ряд источников отдает авторство ириденклейзиса S. Holth (1904). Изначально в ходе вмешательства иссекали весь сектор радужки (полная иридэктомия), включая зрачковый край, заправляя ее ткань в склеральную фистулу. Операция сопровождалась снижением остроты зрения и косметическим дефектом. Ряд авторов считал данный вид иридэктомии причиной симпатической офтальмии, описанной в ряде работ [5, 6].
В 1909 году R. Elliot предложил полную фистулизирующую операцию — сквозную корнеосклеральную трепанацию (corneoscleral trephine) [7]. Неконтролируемый отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) под конъюнктиву приводил к обмельчанию передней камеры и быстрому прогрессированию катаракты [8].
Вмешательство, описанное Scheie (1958), можно считать модификацией склеротомии, поскольку после выполнения послойного склерального разреза на его дистальный край наносили термокоагуляты, что приводило к зиянию раны и в целом сопровождалось схожими с трепанацией осложнениями [9, 10].
В 1968 году J.E. Cairns (Кемб-ридж, Великобритания) впервые опубликовал предварительные результаты новой фистулизирующей операции, выполненной на 17 глазах и названной им «трабекулэктомия» [11]. Именно этой работе суждено было стать будущим «золотым стандартом» в хирургии глаукомы, цитирующемся в большинстве работ по данной теме.
Ссылаясь на работы W. Grant (1958), доказавшего ключевую роль состояния трабекулярной ткани в ретенции ВГЖ при «хронической простой глаукоме», основную задачу хирургии Cairns видел в попытке восстановления тока жидкости по естественным путям, что позволило бы избежать как избыточной фильтрации ВГЖ через сквозную субконъюнктивальную фистулу, так и серии характерных осложнений [12]. Подобную фистулизацию он считал противоестественной, приводя в пример патогенетически ориентированную синусотомию по М.М. Краснову. Следует отметить, что к тому времени в офтальмологических кругах были известны попытки изолированной трабекулотомии с наружным доступом [13, 14].
Однако отсутствие высокотехнологичного оборудования делало их технически трудновыполнимыми, а быстрое слипание краев трабекулярного разреза существенно снижало гипотензивный эффект в отдаленном периоде [11].
К идее трабекулэктомии Cairns пришел, наблюдая за пациентами после корнеосклеральной трепанации. В ряде случаев на фоне отсутствия признаков субконъюнктивальной фильтрации он фиксировал низкое ВГД. Из этой серии Cairns предварительно исключил пациентов с блокадой угла передней камеры (УПК), у которых нормальный ток ВГЖ восстанавливался благодаря иридэктомии. Таким образом, он предположил, что вскрытие полости шлеммова канала может сопровождаться устранением «трабекулярной обструкции» и восстановлением естественного тока ВГЖ.
Свою операцию Cairns начинал с медикаментозного миоза раствором пилокарпина, что находит поддержку у отдельных хирургов и в наши дни (I. Stalmans). После наложения векорасширителя глазное яблоко фиксировали швом за верхнюю прямую мышцу. Для трабекулэктомии Cairns рекомендовал верхний сектор на 12-00 по соображениям элементарного удобства, соглашаясь, что вмешательство можно проводить в других секторах глазного яблока. После формирования конъюнктивального лоскута основанием к лимбу иссекали все видимые субконъюнктивальные ткани до склеры. Далее приступали к формированию трапециевидного склерального лоскута со сторонами длиной 5 мм. В отличие от классической современной трабекулэктомии Cairns выкраивал его основанием к своду, т.е. от лимба (рис. 1). Возможно, это было продиктовано идеей об отсутствии необходимости послеоперационной субконъюнктивальной фильтрации.
Еще до формирования склерального лоскута выполняли парацентез широкой иглой, обращая внимание на герметичность вкола. После выкраивания склерального лоскута, надавливая на внешнюю губу роговичного разреза, выпускали часть ВГЖ с целью ретроградного заполнения кровью шлеммова канала. Это облегчало его визуализацию через оставшиеся слои и повышало точность дальнейшего иссечения склерального блока. При отрицательной пробе на заполнение кровью, что, по словам автора, наблюдали в большинстве случаев, ориентировались на положение склеральной шпоры.
