Иошин И.Э., Толчинская А.И., Дубровская С.А.
ФГБУ «Клиническая больница», Москва
Отек макулярной области сетчатки или синдром Ирвина-Гасса, впервые описанный после интракапсулярной экстракции катаракты, чаще всего развивается в сроки от 4 недель и позже после хирургического лечения [10].
Основные причины послеоперационного макулярного отека (МО) можно условно разделить на производящие и предрасполагающие.
К производящим относятся: избыточная хирургическая травма и связанная с ней ранняя воспалительная реакция в переднем отделе глаза; операционные осложнения (разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела), формирующие патологическую анатомию переднего отрезка (грыжа стекловидного тела, децентрация ИОЛ, синехии).
К предрасполагающим факторам послеоперационного макулярного отека сетчатки следует отнести: сопутствующую влажную форму возрастной макулярной дегенерации (ВМД), витреоретинальный тракционный синдром, отсутствие адекватной (по времени и выбору средств) медикаментозной коррекции послеоперационного периода.
В литературе имеются сведения о возможности МО через несколько месяцев и даже лет после хирургического вмешательства на фоне нарушения взаимоотношения структур в переднем отделе глазного яблока (грыжа стекловидного тела, децентрация радужки и ИОЛ) [7]. В этих случаях патогенетическую направленность на регресс нарушенного гематоофтальмического барьера могут иметь реконструктивные вмешательства.
Цель – анализ особенностей хирургической тактики у пациентки с артифакией при сопутствующем паралитическом мидриазе, грыже стекловидного тела и кистозном макулярном отеке (синдроме Ирвин-Гасса).
Материалы и методы
Пациентка М., 63 лет, обратилась 29.03.2011 года с жалобами на светорассеяние, косметический дефект, снижение зрения правого глаза. В анамнезе экстракция катаракты на оба глаза в 2008 году. Со слов: острота зрения после операции на правый глаз была не более 0,3. Мидриаз диагностирован с первых дней после операции.
Через два года после экстракции катаракты проведена ИАГ-лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика, длительно проводилось консервативное лечение с применением кортикостероидов, антиоксидантов, однако острота зрения оставалась на уровне 0,3. При обследовании установлен диагноз: артифакия, неосложненная грыжа стекловидного тела, паралитический мидриаз, кистозный макулярный отек, вторичная компенсированная глаукома правого глаза.
Первичные данные обследования:
Острота зрения:
ОD=0,33-0,4 не корр.
ОS=1,0
Кератометрия:
ОD=44,62 ах 107°, 45,50 ах 17°
ОS=44,50 ах 85°, 45,00 ах 175°
Тонометрия:
ОD=18 мм рт.ст. (на гипотензивном режиме: косопт по 2 капли 2 раза в день).
ОS=22 мм рт.ст.
Оптическая биометрия (прибор «IOL Master», фирма Carl Zeiss):
передняя камера длина глаза
ОD 3,57 мм 22,44 мм
ОS 3,85 мм 22,57 мм
Периметрия: умеренное снижение светочувствительности сетчатки обоих глаз.
Эндотелиальная микроскопия (прибор «SP-3000P», фирма Topcon Corporacion):
ОD=1690 клеток на 1 мм2
ОS=2051 клеток на 1 мм2
Оптическая когерентная томография (прибор «Stratus OCT», фирма Carl Zeiss): ОD – в макулярной области профиль фовеа изменен, выраженный кистовидный макулярный отек, неполная задняя отслойка стекловидного тела, тракционный синдром. Дистрофические изменения в слое фоторецепторов и пигментном эпителии сетчатки. Толщина сетчатки в центральной зоне – 721 мкм (рис. 1).
Рис. 1. Оптическая когерентная томография больной М. до лечения: кистозный макулярный отек, толщина сетчатки – 721 мкм, задняя отслойка стекловидного тела
С целью устранения причин кистозного макулярного отека, а также повышения качества зрения и косметического комфорта, пациентке рекомендована оптико-реконструктивная операция (ОРО), включающая переднюю витрэктомию, пластику радужки с формированием зрачка, которая выполнена 21.04.2011 года.
Техника операции
Для проведения закрытой иридопластики были выполнены 3 парацентеза на 11, 13 и 19 часах, передняя камера заполнена вископротектором. Первым этапом осуществлена закрытая иридопластика: через парацентезы в переднюю камеру вводили прямую иглу 20 мм (нить пропилен 10-00) и накладывали узловые стягивающие швы на расстоянии 1,0-1,5 мм от зрачкового края радужки, сначала на 6 (один шов), затем на 12 часах (два шва). Далее микрокрючком выводили петлю в парацентез, через который вводили иглу. Свободный конец нити связывали с приходящей частью петли и шов затягивали. При этом обеспечивалось погружение узла на радужке в переднюю камеру и равномерное его затягивание. Процедуру повторяли трехкратно на каждый шов радужки. Нить срезали цанговыми ножницами. Таким образом, в центре сформирован круглый зрачок диаметром 3,0-3,5 мм. Затем проведена передняя витрэктомия («Infiniti Vition System», фирма Alcon), вымыты остатки вискоэластика, парацентезы оводнены (рис. 2 а, б, в, г).
Рис. 2. Этапы операции: а) пластика радужки: наложение швов на 6 часах; б) наложение швов на 12 часах; в) проведение передней витрэктомии; г) глаз в конце операции
Результаты
Послеоперационный период протекал гладко на фоне проводимой терапии (инстилляции антибиотика – в течение 7 дней, 0,1% раствор дексаметазона – в течение 2 недель, препарат косопт – 2 раза в день под контролем ВГД). В первые сутки после операции: глаз спокойный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка спокойная, швы чистые, края радужки адаптированы, зрачок круглый, в центре. ИОЛ в задней камере. На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены, в макулярной области сохранялся отек сетчатки.
Данные обследования на 1-е сутки после операции:
Острота зрения: ОD=0,4-0,5 не корр.
Кератометрия: ОD=44,87 ах 125°, 45,00 ах 35°
Тонометрия: ОD=20 мм рт.ст.
Дополнительное медикаментозное лечение макулярного отека включало истилляции 0,1% раствора индоколлира в течение 6 недель, парабульбарные инъекции бетаметазона (дипроспана) 0,5 № 3 с интервалом 10 дней. При динамическом наблюдении острота зрения улучшилась, происходил регресс макулярного отека с уменьшением толщины сетчатки макулярной области.
Страницы: 1 2
