В 2 случаях диагностировано размозжение глазного яблока с выраженными дефектами роговицы и склеры, а также значительным уменьшением объема глазного содержимого за счет выпадения внутренних оболочек. Попытка сопоставить края раны, восстановить и сохранить анатомическую целостность глаза оказалась безуспешной. По решению консилиума этим пациентам проведена первичная энуклеация с последующей санацией конъюнктивальной полости.
У одного пациента с последствиями взрыва отмечался двусторонний посттравматический анофтальм с частичным отрывом и разрывом век. В этом случае была проведена частичная пластика век и конъюнктивальной полости.
Во вторую группу вошли 35 пациентов (38 глаз). У 27 пострадавших (77,14%) диагностирована прямая контузия глазного яблока, у 8 (22,86%) — непрямая контузия.
В 6 случаях (15,38%) в ходе обследования выявлены переломы стенок орбиты (в 3 случаях имел место перелом нижней стенки без смещения, в 2 случаях — сочетанный перелом нижней и медиальной стенок, в 1 случае — перелом в области верхне-глазничной щели).
Повреждения век в виде односторонней или двусторонней гематомы отмечены у 27 пациентов (77,14%). В 2 случаях диагностирован отрыв верхнего века, в 2 случаях — разрыв интрамаргинального края век, в 1 случае — отрыв нижнего века с разрывом слезного канальца. Во всех этих случаях была проведена хирургическая пластика век с восстановлением интрамаргинальных краев век и слезных канальцев.
В 10 случаях (25,64%) у пациентов с контузиями наблюдался экзофтальм, вызванный обширной ретробульбарной гематомой, причем в 2 случаях он носил двусторонний характер. На фоне проводимой общей и местной терапии экзофтальм имел тенденцию к уменьшению и в сроки 7±1,8 дней исчез во всех наблюдаемых случаях.
Со стороны глазного яблока отмечены следующие симптомы: субконъюнктивальные кровоизлияния различной степени — 20 глаз (51,28%), посттравматические эрозии роговицы — 8 глаз (20,51%), гифема — 12 глаз (34,28%), причем в 4 случаях гифема была тотальной. В 3 случаях выявлен иридодиализ протяженностью от 3 до 5 мм. Надрыв связок хрусталика и его сублюксация различной степени обнаружены в 10 случаях (28,57%). На 2 глазах имела место люксация хрусталика в стекловидное тело. Гемофтальм диагностирован в 20 случаях (57,14%), из них тотальный гемофтальм — в 12 случаях. Берлиновский отек сетчатки обнаружен в 15 случаях (42,85%), а субретинальное кровоизлияние — в 9 случаях (23,07%).
В 5 случаях (14,28%) развилась офтальмогипертензия, обусловленная дислокацией хрусталика и стекловидного тела, наличием крови внутри глаза, постконтузионным увеитом и блокадой путей оттока внутриглазной жидкости. ВГД повышалось в среднем на 2-й день нахождения в стационаре. Его уровень варьировал в пределах от 30 до 46 мм рт.ст., что явилось причиной назначения гипотензивной и противовоспалительной терапии.
Результаты и обсуждение
С целью исследования микрофлоры конъюнктивальной полости, а также ее чувствительности к антибактериальным препаратам, всем пациентам произведено бактериологическое исследование мазка конъюнктивы пораженного глаза.
Наибольший рост показали бактерии, являющиеся собственной микрофлорой поверхности кожи (табл. 1). Также стоит отметить наличие патогенной микрофлоры, не присутствующей в норме (Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes). Их наличие, скорее всего, обусловлено присутствием этих микроорганизмов в реанимационном отделении.
Исследование чувствительности колоний микроорганизмов in vitro показало, что наибольшую чувствительность такая микрофлора имеет к антибиотикам фторхинолонового ряда, а точнее, к лево-флоксацину. Левофлоксацин также являлся препаратом выбора в связи с отсутствием воспалительных реакций со стороны внутренних оболочек глаза у всех пациентов.
Пациентам всех групп в качестве местной терапии были назначены стероиды (Дексаметазон 0,1% — 3 раза/день), антибиотики (Офтаквикс 0,5% — 3 раза/день)
и нестероидные противовоспалительные средства/НПВС (Неванак 0,1% — 3 раза/день). Средняя продолжительность курса лечения составила 12±2,8 дней.
При назначении НПВС выбор был сделан в пользу препарата Неванак ввиду его способности проникать в стекловидное тело и воздействовать непосредственно на внутренние оболочки глаза.
При выявлении офтальмогипертензии назначался гипотензивный препарат из группы ингибиторов карбоангидразы (Дорзоламид 2,0% — 2 раза/день). Выбор препарата этой группы обусловлен его хорошим гипотензивным эффектом, возможностью применения с большинством других лекарственных средств и наименьшим количеством побочных эффектов.
В среднем через 12±2,2 дней был проведен повторный бактериологический анализ мазков из конъюнктивальной полости. Результаты бактериологического исследования продемонстрировали правильность выбора антибактериального препарата, а также высокий положительный эффект проводимой терапии (табл. 2). Оставшиеся интактными бактериальные колонии, по всей видимости, являются мультирезистентными и не представляют угрозы в плане развития бактериальной инфекции.
По завершении интенсивной терапии 48 пациентов из 50 были переведены из отделения реанимации в стационар. Больные по-прежнему находились под наблюдением офтальмолога, и в различные сроки в глазном отделении было проведено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и ультразвуковая эхография.
Острота зрения 0,8-1,0 определена в 7 случаях; 0,4-0,7 — в 13 случаях; 0,1-0,3 — в 18 случаях, правильная светопроекция-0,09 — в 7 случаях; неправильная светопроекция — в 1 случае; 0 (ноль) — в 3 случаях.
При тонометрии по Маклакову уровень ВГД у всех пациентов соответствовал норме.
По результатам проведенного исследования всем пациентам даны рекомендации по дальнейшему лечению. Пациенты, нуждающиеся в лечении в условиях глазного стационара, были направлены в соответствующие учреждения.
Заключение
При пребывании в отделении реанимации пациенты с комбинированными травмами головы, глаз и других органов и частей тела должны находиться под ежедневным контролем врача-офтальмолога. Медицинский персонал реанимационного отделения должен знать офтальмологический статус пострадавшего и строго соблюдать назначения специалиста.
Изменения со стороны органа зрения при механических травмах глаз и головы у пациентов отделения реанимации носят сочетанный характер и представляют собой полисиндромное состояние. Лечение общего состояния пострадавшего всегда должно сопровождаться местной антибактериальной и противовоспалительной терапией.
Включение в схему местной терапии антибактериальных препаратов (Офтаквикс), стероидов (Дексаметазон) и НПВС (Неванак 0,1%) с первых дней установления диагноза травмы глаза наиболее оправдано и позволяет избежать осложнений раневого процесса. При выявлении офтальмогипертензии предпочтение отдается гипотензивным препаратам из группы ингибиторов карбоангидразы (Дорзоламид).
Для профилактики осложнений на парном глазу необходимо назначать корнеопротекторную терапию (Солкосерил 20% глазной гель, Офтагель 0,25% глазной гель, Катионорм).
Бактериологическое исследование микрофлоры конъюнктивальной полости и раны у пациентов с сочетанными травмами головы и глаз дает возможность с высокой точностью подобрать правильное антибактериальное лечение и избежать септических осложнений.
Литература
- Волков В.В., Даль Г.А., Тулина В.М., Куликов В.С., Гаврилова Н.К., Николаенко В.П. Контузионные разрывы капсулы глаза вдоль послеоперационных роговично-лимбальных рубцов // Вестн. офтальмол. – 1998. – Т. 114. – № 2. – С. 17-20.
- Гундорова Р.А., Кашников В.В., Нероев В.В. Клинический атлас травмы глаза. – Новосибирск: СО РАМН, 2005.
- Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. – М.: Медицина, 1986.
- Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмотравматология. – М.: Медицина, 2007.
- Гуревич К.Г., Рыбакова Е.Г., Черепахина М.А. Методы измерения качества жизни в офтальмологии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2010. – Т. 9. – № 4. – С. 837-842.
- Степанов А.В., Зеленцов С.Н. Контузия глаза. – СПб.: Левша, 2005.
Страницы: 1 2