Л.К. Мошетова1, С.А. Кочергин1, А.С. Кочергин2, Г.Ш. Аржиматова3
1 Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
2 ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ;
3 Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
Пациенты реанимационных отделений, нуждающиеся в офтальмологической помощи, — это группа больных с тяжелыми сочетанными и комбинированными травмами, в том числе и черепно-мозговыми, возникшими при различных обстоятельствах (ДТП, криминальные или террористические акты, несчастные случаи на производстве). Ввиду тяжести состояния пострадавших реанимационные мероприятия направлены в первую очередь на поддержание жизнедеятельности организма, устранение общих последствий травмы, восстановление функции головного мозга и других органов и систем. Первичный осмотр окулиста обычно проходит в сроки от 6 часов до нескольких суток с момента госпитализации, что может отрицательно сказаться на течении раневого процесса и привести к необратимым последствиям [2, 3].
Травма глаза у пациентов реанимационных отделений чаще носит сочетанный характер и представляет собой полисиндромное состояние [4, 6].
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе нет убедительных данных о тактике лечения офтальмологической патологии у пациентов с комбинированными поражениями головы и глаз в условиях реанимации.
Учитывая трудности диагностики и зачастую невозможность сбора анамнеза, выявление истинного объема повреждения органа зрения остается сложным аспектом в работе с такими пациентами. Наряду с общими офтальмологическими методами обследования (осмотр глазничной области, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), в настоящее время «золотым стандартом» определения характера и объема повреждения у больных данной категории является компьютерная (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы.
Классифицируя характер травмы глаза и тактику дальнейшего лечения, врач-офтальмолог должен выбрать наиболее подходящую и оправданную схему ведения таких пациентов [5].
Методика первичной хирургической обработки открытых ранений глаз является достаточно известной и включает в себя удаление или иссечение нежизнеспособных тканей глаза, удаление (по возможности) инородных тел, в том числе внутриглазных, а также восстановление анатомической целостности и герметизацию глаза [1-4]. К сожалению, использование других, более современных хирургических технологий (витрэктомия и т.д.), в условиях реанимационного отделения в настоящее время практически не представляется возможным.
В то же время местная после-операционная консервативная терапия в условиях реанимации остается открытым вопросом.
Материал и методы
В группу исследования вошли 50 пациентов (54 глаза) с комбинированными травмами головы, глаза и других органов. Время первичного осмотра — от 3 часов до 6 суток после получения травмы. Все пациенты на момент осмотра находились в бессознательном состоянии (от 4 до 10 баллов по шкале комы Глазго).
Офтальмологическое обследование проводилось на базе отделений реанимации Городской клинической больницы № 67 им. Л.А. Ворохобова, Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы № 36 и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
В исследование вошли 44 мужчины (88%) и 6 женщин (12%), средний возраст составил 43,3±12,3 лет.
Общее количество койко-дней, проведенных пациентами в реанимации, составило 11,8±2,8 суток. Два пациента в процессе лечения скончались от полученных травм, несовместимых с жизнью, не приходя в сознание.
Ввиду особенности состояния (сопор, коматозное состояние) пациентам проводилось возможное в данных условиях офтальмологическое обследование — осмотр орбитальной области и век, пальпаторная тонометрия, биомикроскопия с помощью портативной щелевой лампы, прямая офтальмоскопия (рис. 1). В последующем при необходимости проводилась транспальпебральная тонометрия для контроля за динамикой внутриглазного давления (ВГД).
Состояние целостности стенок орбиты, глазного яблока, глазодвигательных мышц, зрительного нерва и внутриорбитальных тканей оценивалось по результатам КТ (Toshiba Aquilion Prime, Япония). Изменения глаза и мягких тканей орбиты в отдельных случаях оценивались посредством МРТ (Toshiba EXCELART Vantage 1,5Т, Япония).
Кроме того, при наличии контузионного повреждения сетчатки для контроля изменений состояния глазного дна осуществлялось его фотографирование с помощью портативной фундус-камеры (Optomed Smartscope® M5, Финляндия).
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от характера повреждения глаз: группа 1 — открытые травмы (проникающие ранения глазного яблока) и группа 2 — закрытые травмы (контузии глазного яблока).
В первую группу было включено 15 человек (16 глаз). Проникающие роговично-склеральные повреждения выявлены в 6 случаях (40,0%), повреждения роговицы — в 4 случаях (26,67%), повреждения склеры — в 4 случаях (26,67%).
У 1 пациента диагностирован двусторонний посттравматический анофтальм.
В 4 случаях у пациентов с проникающими ранениями выявлены внутриглазные магнитные инородные тела пристеночной локализации. В 1 случае инородным телом оказался крупный фрагмент костей глазницы. Наилучшим диагностическим методом для выявления внутриглазного инородного тела в условиях реанимации оказалась МРТ, которая проводилась всем пациентам с черепно-мозговой травмой. Рентгенография орбиты в этих случаях не выполнялась, т.к. данные МРТ позволили достоверно определить наличие и локализацию инородных тел.
В первые сутки после осмотра и установления диагноза всем больным была оказана первичная хирургическая помощь с обработкой ран и удалением инородных тел магнитным способом.
В одном случае костный фрагмент был удален из глаза пинцетом через 7 дней после полученной травмы, т.к. пациент был доставлен в клинику г. Москвы именно в эти сроки.
Страницы: 1 2
