Хорошо известно, что глаукома является заболеванием, для которого характерна клиническая манифестация и клинический полиморфизм. Одной из разновидностей ПОУГ является глаукома низкого давления, заболевание с трудом поддающееся лечению. Часто больные с глаукомой низкого давления обременены сердечной или сердечно-сосудистой патологией, при которых применение β-блокаторов по понятным причинам ограничено. Проведенные исследования продемонстрировали сопоставимую с тимололом эффективность бримонидина по снижению ВГД у пациентов с глаукомой низкого давления. При этом выявилось очень важное качество: больные, получавшие бримонидин, в 4 раза чаще демонстрировали сохранность зрительных функций по сравнению с пациентами, принимавшими глазные капли с тимололом (рис. 10).
Исследования показали, что бримонидин способствует восстановлению ауторегуляции ретинального кровотока, что объясняет сохранение полей зрения (рис. 11).
Существуют и так называемые прямые нейропротекторы. Проблема заключается в том, что эти препараты заимствованы из кардиологической и неврологической практики. Прежде всего, это ингибиторы глутаматных рецепторов, среди них ‒ мемантин. Исследования показали, что препарат оказывает нейропротекторное действие, но не достаточно сильное и продолжительное. Важное значение имеют используемые в кардиологической практике блокаторы кальциевых каналов.
Ингибиторы глутаматных рецепторов, которые мы широко применяем в офтальмологической практике в комплексной терапии глаукомы, оказывают воздействие на изменение зрительных функций: мы наблюдали положительную динамику полей зрения, однако эффект был незначительным и непродолжительным, около 3-4 месяцев.
Использование холиномиметиков центрального действия, широко применяемые в неврологической практике, особенно при нарушении мозгового кровообращения и других неврологических расстройствах, также активно используются в комплексном лечении больных глаукомой и дают хорошие результаты (рис. 12).
Использование блокаторов кальциевых каналов имеет большое значение в лечении больных глаукомой, страдающих системной артериальной гипертензией. Однако необходимо помнить о том, что эти препараты не вызывают «синдрома обкрадывания», противопоказаны при артериальной гипотензии.
Важное значение для сохранения внутриклеточных структур и, прежде всего, митохондрий, имеют антиоксиданты. Большинство антиоксидантов, например, жирорастворимые, пытаясь проникнуть внутрь клетки, вязнут в ее липидной оболочке; водорастворимые (эпоксипин) не в состоянии преодолеть липидную оболочку. Эти факторы определяют их невысокую эффективность. Единственным антиоксидантом, который может быть рекомендован в таком случае, является визомитин, он легко проникает внутрь клетки, достигает митохондрии и обеспечивает ее жизнедеятельность и жизнедеятельность клетки в целом. Схема применения: по одной капле 2-3 р/день до 2-3 месяцев.
Активное применение в комплексном лечении больных глаукомой находят метаболики, к примеру, мельдоний. Схема применения: по 500 мг утром или по 250 мг в режиме «утро-день» до 6 недель; внутримышечно 500 мг (5 мл) 14 дней.
Существуют так называемые вторичные прямые нейропротекторы – пептидные биорегуляторы, такие как ретиналамин, препарат, специально разработанный для нейропротекторного лечения некоторых заболеваний глаз, в частности, глаукомы. Препарат улучшает метаболизм тканей глаза и нормализует функции клеточных мембран, что особенно важно при прогрессирующей глаукоме, улучшает внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов, обеспечивает существенную защиту ганглиозных клеток сетчатки.
Мы провели исследования, в ходе которого на выделенные ганглиозные клетки сетчатки оказывалось воздействие глутаматом и глутаматом в сочетании с ретиналамином. Были получены довольно убедительные доказательства того, что ретиналамин значительно повышает процент выживаемости клеток в условиях глутаматной эксайтотоксичности. На рис. 13 можно видеть, что выживаемость клеток при участии глутамата низкая, составляет около 10%, в случае применения глутамата с ретиналамином выживаемость клеток достигала 55%.
Это доказывает, что ретиналамин может и должен использоваться в комплексном лечении глаукомы. Схема приема: внутримышечно по 5 мг 1 р/сутки, курс лечения 20 инъекций. Инъекции оказались эффективными, и в течение срока наблюдения за пациентами было получено подтверждение того, что эти препараты могут с успехом применяться в комплексном лечении глаукомных больных в качестве нейропротекторного агента.
Устранение факторов риска развития патологического процесса при глаукоме создает условия для сохранения зрительных функций – основной цели лечения глаукомы. Проблема заключается в том, чтобы сделать эти усилия реализуемыми. Нейропротекция – это лишь один путь в многовекторном направлении достижения цели.