Мы должны добиваться не только снижения ВГД любой ценой, но и стремиться к тому, чтобы это снижение было максимально безопасным. Безопасность и приверженность больного лечению складывается из многих факторов. Одним из таких факторов является переносимость лекарственных препаратов и адекватность назначенной терапии.
Большая часть антиглаукомных препаратов содержат консерванты. Даже несмотря на то, что эти препараты оказывают довольно выраженную, вполне удовлетворительную гипотензивную эффективность, значительная часть пациентов испытывает нежелательные явления системного или местного характера, приводящие к снижению комплаентности и приверженности лечению. Это происходит потому, что больные не осведомлены о том, что лечение не приносит сиюминутного улучшения зрительных функций, более того, лечение направлено на то, чтобы сохранить зрение на существовавшем на момент постановки диагноза качественном уровне. Значительные финансовые расходы, нежелательные явления, дискомфорт, вызванные постоянными инстилляциями, и при этом отсутствие видимых изменений к лучшему могут приводить к отказу от лечения и прогрессированию заболевания.
Учитывая такие обстоятельства, необходимо снижать ВГД такими препаратами, которые бы обеспечивали безопасный уровень внутриглазного давления и сводили к минимуму побочные эффекты. В этом случае мы можем рассчитывать на успешную терапию.
Существуют убедительные доказательства того, что воздействие консервантов, таких как бензалкония хлорид (БХ), является основной причиной развития нежелательных явлений при местном лечении глаукомы. БХ действует как детергент, оказывает цитотоксическое воздействие на ткани поверхности глаза, вызывая хроническое иммунно-аллергическое асептическое воспаление, которое может проявляться в виде незначительной аллергической реакции, и выраженного конъюнктивально-роговичного ксероза (рис.6), исключающего применение любых лекарственных препаратов, направленных на снижение ВГД.
Проведенные экспериментальные исследования на животных показали существенные изменения конъюнктивы асептического характера под действием БХ (рис. 7).
Аналогичные события происходят и с больными, получающими такое лечение. В свое время мы провели морфологическое исследование конъюнктивы пациентов, длительное время получавших препараты, содержащие БХ. И не надо быть специалистом-морфологом, чтобы увидеть разницу между двумя изображениями (рис. 8). Слева представлена конъюнктива пациента с ПОУГ, который получал бесконсервантные препараты, справа – конъюнктива пациента, который в течение 4 лет получал препараты, в состав которых входил БХ. Можно видеть существенные дистрофические изменения в конъюнктиве, которые полностью исключили возможность дальнейшего применения этих капель и впоследствии негативно скажутся при выполнении антиглаукомных операций.
Чтобы избежать подобных ситуаций, крайне важно применять бесконсервантные препараты. В арсенале врачей их не так много, но они есть: Биматопрост/Тимолол (Ганфорт), Тимолол-ПОС, Тафлупрост. Компания «Акрихин» представляет довольно внушительную линейку препаратов, не содержащих консерванты. Они охватывают практически все фармакологические группы лекарственных средств, применяемых для снижения ВГД: Брим-Антиглау-Эко, Дор-Антиглау-Эко, Дортимол-Антиглау-Эко.
Главное достоинство этих препаратов заключается в отсутствии консервантов, что, безусловно, приводит к повышению комплаентности и приверженности лечению и улучшению качества жизни пациента. Больной будет соблюдать назначение врача, и, следовательно, будут созданы условия для сохранения зрительных функций.
Отдельно хочу остановиться на удобстве применения этих капель. Капли, предлагаемые компанией «Акрихин», можно использовать в течение 90 дней; не требуется применение большой силы – флакон реагирует на небольшое сжатие; синий наконечник помогает больному даже с низким зрением нацеливать флакон на глаз; 1 нажатие – 1 капля.
Отдельно хочу остановиться на препарате бримонидин, который относится к группе α2 агонистов кальция. Препараты этой фармакологической группы обладают достаточно высокой фармакологической эффективностью. Хочу обратить внимание на широту их применения. Мы знаем об эффективности аналогов простагландинов, и нельзя не согласиться с тем, что это ‒ единственные препараты, обладающие высокой степенью гипотензивного эффекта, минимумом побочных эффектов. Однако существуют ситуации, при которых применение аналогов простагландинов исключается.
Другая группа препаратов, широко использующихся в лечении глаукомы, β-блокаторы, также имеют довольно существенные абсолютные и относительные противопоказания. Это – кардиологические заболевания, поскольку β-блокаторы вызывают выраженный отрицательный кардиотропный эффект; тяжелая легочная патология, сопровождающаяся астматическими явлениями. Эти препараты должны применяться с осторожностью пациентами с сахарным диабетом.
Бримонидин без консервантов может быть использован во всех перечисленных случаях без опасений вызвать системные или местные побочные эффекты.
Проведенные исследования выявили еще одно важное качество препарата: помимо снижения ВГД бримонидин оказывает нейропротекторный эффект, влияет на выживаемость ганглиозных клеток сетчатки (рис. 9).
В эксперименте было показано, что в любой зоне сетчатки ‒ средней, центральной, на периферии ‒ процент выживаемости клеток после прижигания эписклеральных вен был значительно выше после применения бримонидина по сравнению с другими препаратами. Таким образом, исследователи пришли к выводу о том, что бримонидин обладает нейропротекторным механизмом, не связанным со снижением внутриглазного давления. Влияние препарата на выживаемость ганглиозных клеток сетчатки в сочетании со способностью снижать ВГД лишь только усиливает его возможности в сохранении зрительных функций.