А.М. Андрейченко
Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
Актуальность
Согласно МКБ-10 [2] конъюнктивальная меланома относится к злокачественным опухолям конъюнктивы. Она встречается в возрасте 19-80 лет. Чаще диагностируется в профессионально трудоспособном возрасте (на 5-6-й декадах жизни). Мужчины страдают несколько чаще женщин [27]. Меланома конъюнктивы может развиваться из первичного приобретенного меланоза, предсуществующих невусов или de novo. Меланома конъюнктивы — опухоль, которая часто рецидивирует и метастазирует [8], и является потенциально летальным новообразованием с частотой 10-летней смертности, достигающей 30% [5].
Первичная меланома конъюнктивы может поражать любые отделы конъюнктивы, но чаще опухоль локализуется в области глазной щели, т.е. на участках конъюнктивы, подверженных ультрафиолетовому облучению [8, 23]. Меланома может быть представлена узловым характером роста или поверхностно-распространенным. Иногда одновременно появляются мультифокальные участки роста, имеющие склонность к слиянию. Узловая меланома чаще локализуется в перилимбальной зоне и распространяется на роговицу. В области слезного мясца меланома рано прорастает в орбиту [1].
По мнению H. Motomura (2010), меланома конъюнктивы настолько редкая опухоль, что нет однозначных принципов ее лечения [14]. Исторически сложившийся метод лечения конъюнктивальных новообразований включает в себя широкую эксцизию (отступя от видимых границ опухоли на 3-5 мм), некоторые авторы дополнительно обрабатывают края хирургической раны и ложе, образовавшееся после удаления опухоли в виде термокоагуляции [17, 19, 20].
В качестве дополнительных методов лечения используют -аппликационную терапию [1, 22, 25], митомицин C [9, 15, 16, 26] в виде инстилляций в конъюнктивальную полость и криотерапию [6, 7, 11, 19]. Наибольшую популярность в качестве дополнительного метода лечения приобрела -аппликационная терапия. Кроме того, в случаях плоскостного роста опухоли с распространенным и/или многофокусным поражением -аппликационная терапия может быть использована в качестве основного метода лечения. Еще в 1970 году З.Л. Стенько и О.Е. Гнетова успешно использовали -терапию для лечения меланом конъюнктивы [3].
Национальное исследование в Нидерландах [13] выявило, что наиболее важным фактором риска для рецидивирования меланомы конъюнктивы является ее локализация. В то же время существует мнение, что наиболее верными прогностическими признаками рецидивирования меланомы конъюнктивы являются беспигментная форма опухоли или ее пестрая окраска, глубина инвазии опухоли, толщина более 2 мм [21, 24] и неполное хирургическое иссечение [12, 18], а опухоли, толщиной менее 0,85 мм, как правило, не метастазируют [10].
В последние годы отмечается повышенный интерес к исследованию лимфангиогенеза, связанного с развитием опухолей конъюнктивы [4], а также к изучению влияния пролиферации лимфатических сосудов на прогноз для рецидивирования, метастазирования и других показателей. Меланома конъюнктивы сопровождается образованием новых лимфатических сосудов как в самой опухоли, так и вокруг нее. Эти новообразованные лимфатические сосуды могут играть роль «трубопровода» в метастазировании опухоли. Характеристики лимфангиогенеза, такие как количество и плотность новообразованных лимфатических сосудов, могут стать важными прогностическими признаками меланомы конъюнктивы [25].
Материалы и методы
Исследование носило как ретроспективный, так и проспективный характер. Были изучены медицинские карты больных меланомой конъюнктивы, протоколы гистологических исследований, удаленных опухолей. В исследование включены 49 пациентов (21 мужчина и 28 женщин) с верифицированными меланомами конъюнктивы и слезного мясца. Возраст мужчин колебался от 32 до 87 лет (медиана — 66 лет), возраст женщин варьировал от 29 до 95 лет (медиана — 73 года), средний возраст мужчин составил 63,1±14,8 лет, женщин — 69,6±16,3 лет. Как видно из рис. 1, достоверно преобладали пациенты в возрасте от 60 до 79 лет — 26 человек (р<0,05), на втором месте по количеству пациентов была возрастная группа от 40 до 59 лет (11 человек), 8 пациентов были старше 80 лет, четверо в возрасте от 20 до 39 лет и ни одного пациента не было младше 20 лет. В возрастной группе от 20 до 39 лет наблюдали равное количество мужчин и женщин, в возрастной группе от 40 до 59 лет преобладали пациенты мужчины, а в возрастных группах от 60 до 79 лет и старше преобладало количество женщин.
Всем пациентам был проведен комплекс традиционных офтальмологических диагностических методов исследования, включающий сбор анамнеза, определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией в стандартных условиях освещенности, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую офтальмоскопию, периметрию, биомикроофтальмоскопию, гониоскопию, определение критической частоты слияния мельканий, фоторегистрацию новообразований. Все удаленные новообразования были подвергнуты патогистологическому исследованию.
Больных наблюдали в сроки от 1 месяца до 21 года, в среднем — 65,0±15,7 месяцев (Ме = 49 месяцев). Больше 5 лет наблюдали 21 больного.
