Привожу клинический пример: пациентка К., 51 год. OS — гиперметропия + 4,5 = 0,8; ПЗО — 21,6 мм. ВГД — 15 мм рт.ст., несмотря на узкий УПК, подъемов ВГД не зафиксировано. При первом обращении у нее не было выявлено ЗОСТ, отмечались только небольшие элементы деструкции стекловидного тела, проба Хеймса была отрицательная. То есть она была только в группе риска по развитию ПЗУГ, в реальности заболевания пока не было. В процессе мониторинга через 14 месяцев выявлено, что проба Хеймса стала положительной, зафиксированы подъемы ВГД. Поставлен диагноз ПЗУГ. Одновременно при В-сканировании у нее была выявлена плоская ЗОСТ (рис. 7).
Рис. 7
А сейчас давайте вернемся к той пациентке, о которой я говорил в начале выступления, к той у которой ПЗО — 16,0 мм, причем на одном глазу ПЗУГ еще нет, а на другом уже есть. Оба глаза по анатомическим параметрам фактически одинаковые. Но если посмотрите внимательно данные В-сканирования, то в правом глазу стекловидное тело плотно лежит на своем месте с хорошим контактом с подлежащими оболочками. А при изучении В-эхограммы левого глаза видно наличие плоской задней отслойки стекловидного тела (рис. 8). Вот и все, чем эти глаза отличаются. Однако на одном есть ПЗУГ, а на другом нет.
Рис. 8
Если вы внимательно присмотритесь к нижней эхограмме, то вы сможете увидеть внизу тонкую линию ЗОСТ и тонкий серп ретрогиалоидного пространства.
Это позволяет нам предположить, что в глазах с узким УПК и предрасположенностью к развитию ПЗУГ триггерным механизмом, который участвует в том, чтобы длительно существующую предрасположенность к ПЗУГ перевести к реальную форму заболевания, является возникновение ЗОСТ. А там, где ЗОСТ пока еще нет, с ВГД все пока благополучно.
Возникает вопрос: каков может быть механизм, позволяющий ЗОСТ влиять на развитие ПЗУГ в предрасположенных к заболеванию глазах? Мы предполагаем следующее: при отсутствии ЗОСТ между витреальным кортексом и оболочками глаза существует плотный адгезивный контакт, который стабилизирует положение стекловидного тела в витреальной полости. При возникновении ЗОСТ плотный контакт заднего кортекса стекловидного тела с внутренними оболочками глаза нарушается, формируется ретрогиалоидное пространство. Это нарушает стабильность положения стекловидного тела, создавая предпосылки для некоторой подвижности витреолентального комплекса вдоль сагиттальной оси глаза.
При неблагоприятных условиях (одним из которых собственно и является проба Хеймса, когда пациента кладут вниз лицом на длительное время) под влиянием гравитационной нагрузки это может привести к смещению витреолентального комплекса (а соответственно и иридо-хрусталиковой диафрагмы) кпереди. Результатом этого будет сужение УПК с вероятностью развития ангулярного гидродинамического блока. Кроме того, будет происходить сужение иридолентальной щели, что может участвовать в развитии зрачкового гидродинамического блока. В конечном итоге это будет проявляться подъемом ВГД.
Таким образом, можно предположить, что в глазах с узким УПК, относящихся к группе риска по развитию ПЗУГ, пограничным моментом, отделяющим предрасположенность к развитию заболевания от реального возникновения ПЗУГ, является возникновение ЗОСТ. Диагностирование ЗОСТ в глазах из группы риска является критерием, позволяющим направить пациента на выполнение лазерной иридэктомии.
По результатам сказанного можно сделать следующие выводы.
• Возникновение задней отслойки стекловидного тела и сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства является важным фактором, облегчающим подвижность витреолентального комплекса и иридо-хрусталиковой диафрагмы вдоль сагиттальной оси глаза.
• При узком УПК и наличии анатомической предрасположенности к развитию ПЗУГ возникновение ЗОСТ нарушает стабильность ширины УПК, что может стать причиной развития гидродинамических блоков и подъема ВГД.
• При обследовании пациентов с предрасположенностью к ПЗУГ для решения вопроса о целесобразности проведения лазерной иридэктомии в качестве одного из диагностических критериев можно рассматривать ультразвуковое исследование, которое позволит определить наличие ЗОСТ. При наличии ЗОСТ проведение иридэктомии необходимо.
