С.И. Анисимов, С.Ю. Анисимова
ООО «Глазной центр «Восток-Прозрение», Москва
Актуальность проблемы
• Увеличивается количество диагностируемых кератоконусов и других, в том числе ятрогенных эктазий роговицы.
• Увеличивается количество ятрогенных кератоэктазий после лазерной коррекции аметропий и в отдаленные сроки после передней радиальной кератотомии. Основные патогенетические предпосылки кератоконуса и других эктазий роговицы
• Биомеханические изменения — неравномерное изменение прочностных характеристик ткани роговицы.
• Морфологические изменения — локальные отклонения от нормальной кривизны и толщины слоев роговицы.
• Возникновение дисбаланса биомеханических параметров роговицы, приводящего к несоответствию прочности роговицы механическим напряжениям, порождаемых в ней ВГД.
При этом в настоящее время появились новые диагностические возможности при кератоконусе.
1. Возможно прецизионное измерение ВГД с учетом влияния ригидности роговицы с помощью определения корнеально компенсированного ВГД (Рсс).
2. Изменения кривизны и толщины роговицы достаточно точно регистрируются с помощью современных топографов с возможностью оптической пахиметрии, в частности, для этого хорошо подходит Orbscan II (Baush+Lomb).
С помощью компьютера возможно вычисление механических напряжений с использованием уравнения Лапласа с учетом показателей пахиметрической и топографической карты. Это позволяет построить карту распределения механических напряжений по всей площади роговицы. Для этого нового типа топографической карты мы предложили термин «кератотензотопограмма». На рис. 1 на вычисленной кератотензотопограмме (карта внизу) красной стрелкой обозначены области сниженной ригидности роговицы. Они расположены в парацентральной области роговицы концентрично.
Существует еще один способ выявления в роговице областей с пониженной ригидностью. Для его осуществления топограмма снимается дважды. Первый раз в нормальном состоянии, а второй раз — после вакуумно-компрессионной нагрузки в 80 мм рт.ст. После вычитания данных этих двух топограмм (в режиме — дифференциальная топограмма) проявляются зоны пониженной ригидности, которые локализуются в той же области, которая выявляется и в расчетном способе. На рис. 2 представлены в голубом цвете зоны, которые ответили выпячиванием, и, следовательно, ослаблены (отмечены стрелками). Примечательно, что эти области локализованы там, куда обычно имплантируют роговичные сегменты. То есть можно предположить, что механизм действия роговичных сегментов при таком распределении ригидности роговицы при кератоконусе в основном основан на увеличении прочности этих парацентральных областей. Следует также отметить, что часто наблюдаемые при кератоконусе, после кератотомий или в других случаях деформации роговицы, например, при птеригиуме или после антиглаукоматозных операций с выраженными фильтрационными подушечками, пигментные отложения Флэшера проявляются именно в зонах, корреспондирующих с областями повышенных механических напряжений. При кератоконусе, после гиперметропического ЛАСИК’а концентрично в виде колец, после кератотомий в центре роговицы. Возможно, это явление является индикатором тех областей роговицы, в которых активируются процессы ремодуляции в ответ на возрастание растягивающих нагрузок.
Основываясь на исследовании кератотензотопограмм при эктазиях роговицы, мы предположили, что можно усилить рефракционный эффект кросслинкинга при этих состояниях, если воздействовать только на области, в которых ригидность снижена. Концепция такого воздействия отражена на рис. 3. Меняя форму зон облучения при воздействии УФ-излучения, можно уплощать или увеличивать кривизну роговицы в центральной зоне.
Для реализации этой концепции был разработан специальный аппарат, который позволяет облучать роговицу различными паттернами в зависимости от того, какую область роговицы требуется облучить на основании предварительных расчетов (вид и устройство аппарата на рис. 4). Диафрагму для формирования паттерна вырезали с помощью специального режущего принтера, затем помещали ее в аппарат, который проецировал паттерн на роговицу. Пропитывание роговицы рибофлавином проводилось после деэпителизации роговицы в пределах предстоящей локальной зоны облучения в течение 30 минут по 1 капле 0,1% рибофлавина каждые 2 минуты. При этом мощность излучения и время воздействия соответствовали обычному протоколу: 3 мВт/см2 в течение 30 минут с дополнительным орошением роговицы раствором рибофлавина каждые 5 минут.
На рис. 5 и 6 примеры получения миопического и гиперметропического эффекта коррекции.
Еще одним положительным эффектом локального кросслинкинга является то, что зоны, которые не подверглись облучению, меньше реагируют на агрессивное ультрафиолетовое излучение. На рис. 7 видно, что центральная зона роговицы, которая была затенена, не затронута помутнением (хейзом), в отличие от традиционного кросслинкинга (изображение справа на рис. 7), быстрее проходит роговичный синдром и ускоряется период реабилитации пациентов после процедуры.
Рис. 8 демонстрирует более быстрое восстановление зрения после применения локального кросслинкинга по сравнению с традиционным методом.
И наконец, важным условием получения хорошего визуального результата является применение локального кросслинкинга на начальных стадиях кератоконуса, пока еще не потеряна возможность получения эластического ответа роговицы на проводимую процедуру. Эта зависимость отражена на рис. 9.
Выводы
• Локальный кросслинкинг эффективен при лечении кератоэктазий.
• Локальный кросслинкинг более эффективен при начальных стадиях кератоконуса.
• Локальный кросслинкинг обладает выраженным управляемым рефракционным эффектом.
• Локальный кросслинкинг позволяет снизить воспалительную реакцию на процедуру.
