А.П. Ермолаев, И.В. Ильинская
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) — заболевание, возникающее на глазах с неблагоприятной анатомической предрасположенностью, формирующей узкий угол передней камеры (УПК) и характеризующееся волнообразными подъемами внутриглазного давления (ВГД). Пациенты с предрасположенностью к первичной закрытоугольной глаукоме могут в течение очень длительного времени наблюдаться в группе риска без возникновения ПЗУГ, при этом внутриглазное давление (ВГД) будет стабильно держаться на нормальных цифрах.
Для глаз с гиперметропической рефракцией характерна совокупность измененных анатомических параметров: укороченной продольной зрительной оси (ПЗО) и несоразмерно утолщенного по сравнению с ПЗО хрусталика, что и формирует узкий УПК и является главным фактором, предрасполагающим к развитию ПЗУГ (рис. 1).
Рис. 1
Несмотря на то что о наличии гиперметропической рефракции и о предрасположенности глаз к ПЗУГ можно говорить уже в раннем возрасте пациента, реальное развитие заболевания происходит только во второй половине жизни, начиная с 40, а чаще после 60 лет.
Возникает вопрос: где лежит граница между предрасположенностью к ПЗУГ, при которой ВГД стабильно нормализовано, и реальной формы заболевания, для которой характерны скачкообразные подъемы ВГД?
Нередко бывают ситуации, при которых подъемы ВГД по закрытоугольному типу, и возможно весьма значительные, возникают в ночное время, а днем ВГД снижается до нормы. Когда днем пациент идет к доктору, тот после тонометрии говорит, что все в порядке. Однако через какое-то время, на фоне развития глаукомной оптической нейропатии, происходит постепенное необратимое падение зрения, и тогда уже диагностируется ПЗУГ, правда, уже при далеко зашедшей стадии. Или другой вариант развития событий — на ровном месте, как кажется пациенту, вдруг развивается острый приступ глаукомы.
Возникает вопрос: каким образом построить тактику мониторинга таких пациентов? Дело в том, что, несмотря на риск развития заболевания, пациенты с узким УПК и предрасположенностью к ПЗУГ в течение многих лет могут ходить с нормальным стабильным давлением, и часть из них так и не доживает до ПЗУГ. Но может быть и негативное развитие событий, как говорилось выше. Как быть? Может быть всем, в детском возрасте, делать лазерную базальную иридэктомию для того, чтобы было все спокойно? Помните, как когда-то всем предлагали в детстве удалять аппендицит, так, на всякий случай?
Для того чтобы попытаться перевести этот вопрос в более объективную форму, разными авторами были предложены различные прогностические коэффициенты, которые позволяют определить предрасположенность к развитию ПЗУГ. К таковым относятся коэффициент Lowe и осевой коэффициент Ширшикова (Юрий Кириллович Ширшиков был старейшим сотрудником нашего института, который несколько лет назад ушел из жизни). В обоих случаях для расчета коэффициентов используются следующие параметры: глубина передней камеры, толщина хрусталика и размер ПЗО (рис. 2).
Рис. 2
При использовании коэффициента Lowe считается, что предрасположенность к ПЗУГ имеется при KL ≤0,2, а при использовании осевого коэффициента Ширшикова предрасположенность к ПЗУГ имеется тогда, когда коэффициент (ОКШ) больше, чем 10.
Однако хочу привести один клинический пример. Пациентка, которую мне довелось консультировать, с анатомическими параметрами глаз, лежащими в маргинальной зоне. Сейчас поясню, что я имею в виду. Пациентка С., 55 лет, гиперметропия по +7,5 дптр на каждом глазу. Анатомические параметры обоих глаз практически идентичны: ПЗО по 16,0 мм, передняя камера — 0,6 мм, толщина хрусталика — 5,8-5,9 мм. Она обратилась по поводу того, что 4 месяца назад на левом глазу были зафиксированы подъемы ВГД до 29 мм рт.ст.
На рис. 3 вы видите результаты исследования правого «здорового» глаза, на котором ВГД пока еще ни разу не повышалось и было 16 мм рт.ст. Сверху картинка, сделанная на приборе Pentacam, а снизу ультразвуковое В-сканирование правого глаза. Сбоку указаны анатомические параметры обоих глаз, а также данные рассчитанных коэффициентов Lowe и Ширшикова.
Рис. 3
Прошу обратить внимание на одну важную подробность, у пациентки высокая гиперметропия с юности, но она впервые обратилась по поводу повышения ВГД на левом глазу только в 55 лет, при пока еще устойчивой нормотонии на правом глазу. Боюсь, что некоторым из присутствующих покажется фантастичным, что глаз пациентки, представленный на рис. 3 был без ПЗУГ, однако это совершенно реальная пациентка, которую я, ввиду ее сложности, даже приводил на консультацию к нашему директору, профессору С.Э. Аветисову.
