В эти же годы в Санкт-Петер-бурге был проведен ряд исследований, в которых была оценена распространенность диабетической ретинопатии и макулярного отека, определены основные факторы риска, влияющие на их прогрессирование, а также наиболее эффективные способы выявления и лечения диабетических поражений сетчатки. Это позволило правильно распределить усилия (в том числе и финансовые), сосредоточив их на наиболее важных направлениях: улучшении выявления угрожающей зрению ретинопатии и повышению доступности лазерной коагуляции сетчатки и лечения ингибиторами ангиогенеза. Санкт-Петербург — один из немногих городов Российской Федерации, в котором больной сахарным диабетом получают лечение макулярного отека ингибиторами ангиогенеза бесплатно и по необходимости.
В рамках целевой медико-социальной программы «Профилактика диабета и его осложнений на 2001—2005 годы» в Санкт-Петербурге была внедрена программа скрининга диабетической ретинопатии при помощи методики фотографирования стандартных полей сетчатки. Необходимо подчеркнуть, что впервые на территории Российской Федерации скрининг диабетической ретинопатии включен в муниципальную программу помощи больным диабетом как инструмент практического здравоохранения, а не научного исследования.
В последующие годы в Санкт-Петербурге создавалась уникальная система оказания офтальмологической помощи больным СД, которая позволила значительно повысить качество лечебно-диагностического процесса и добиться значительных успехов в профилактике слепоты у этой категории пациентов. Это стало возможным благодаря разработке Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, при активном участии Санкт-Петербургского диабетического общества, и принятию Законодательным собранием Санкт-Петербурга и Правительством Санкт-Петербурга в 1998—2014 годах ряда медико-социальных программ по профилактике диабета и его осложнений.
Основой принцип офтальмологической помощи больным диабетом заключается в делении лечебно-диагностического процесса на этапы в зависимости от степени выраженности поражения сетчатки. На каждый последующий этап направляются только те пациенты, которые должны получить более квалифицированную помощь, что позволяет рационально использовать ретинальных специалистов, экономить время и финансовые затраты больных, а также государства, концентрируя дорогостоящее оборудование в центрах, обслуживающих лиц с клинически значимыми изменениями сетчатки.
Пациенты с сахарным диабетом 1 типа для консультативной помощи и проведения лечения направляются в офтальмологическое отделение Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра (СПбТДЦ). Также в СПбТДЦ направляются больные диабетом 2 типа с изменениями сетчатки, свидетельствующими о высоком риске снижения зрения, нуждающиеся в лазерной коагуляции сетчатки или интравитреальных инъекциях.
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа с отсутствием диабетической ретинопатии или с фоновой ретинопатией, не грозящей снижением зрения, наблюдаются у офтальмолога поликлиники или районного диабетологического центра.
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа с признаками диабетического поражения сетчатки, свидетельствующими о возможном снижении зрения, направляются в городские (межрайонные) диабетологические центры, где врачи-офтальмологи, специализирующиеся в области патологии сетчатки диабетического генеза, проведут углубленное обследование и при необходимости направят в офтальмологическое отделение СПбТДЦ (для проведения лазерной коагуляции сетчатки или интравитреальных инъекций). Вся эта помощь оказывается для больных диабетом бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования.
— Более чем в 80 странах мира используется препарат афлиберцепт. Каков опыт его применения на сегодняшний день?
— В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрирован лишь один препарат из группы ингибиторов ангиогенеза для офтальмологического применения — ранибизумаб. Еще один препарат, афлиберцепт, который уже используется в Европе, США и Азии — находится на этапе регистрации. Основное отличие афлиберцепта состоит в том, что частота его применения при равной эффективности меньше, чем у ныне применяемых лекарств, что крайне важно для снижения как побочных эффектов, так и стоимости лечения. Причем снижение финансовых затрат (бюджетные средства, средства обязательного или добровольного медицинского страхования) на лечение будет складываться как из уменьшения количества инъекций (стоимость препарата), так и из уменьшения количества визитов пациента в медицинские учреждения для обследования и терапии.
Кроме этого, эффективность афлиберцепта будет, скорее всего, выше чем у других препаратов из группы ингибиторов ангиогенеза при лечении диабетического макулярного отека у пациентов, достигших порога слабовидения (острота зрения 0,4-0,3). Так, в недавно завершившемся исследовании DCRnet (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) напрямую сравнивали эффективность трех ингибиторов ангиогенеза — афлиберцепта, ранибизумаба и бевацизумаба — в лечении диабетического макулярного отека. Это исследование показало, что при начально низкой остроте зрения (ниже 20/40 по шкале Снеллена) афлиберцепт имеет клинически значимое преимущество над ранибизумабом и бевацизумабом в отношении улучшения зрения, и его более высокая эффективность проявляется уже через четыре недели после начала применения. Также важно, что проводимые исследования показывают меньшую потребность в лазерном лечении в группе применения афлиберцепта по сравнению с другими антиангиогенными препаратами. А это очень значимая перспектива для использования комбинированной терапии (лазерная коагуляция сетчатки в сочетании и ингибиторами ангиогенеза), которая позволит достичь высокого и, что очень важно, быстрого эффекта, при этом минимизировав затраты на лечение и уменьшив побочные явления лазерной терапии.
В заключение мне бы хотелось сказать, что сахарный диабет и его поздние осложнения (в том числе и диабетическая ретинопатия) продолжают оставаться одной из глобальных медико-социальных проблем для современного общества. Но тот запас знаний, которыми обладает современная медицина, позволяет с уверенностью сказать, что сохранение зрения пациента с сахарным диабетом — абсолютно реальная задача при своевременном выявлении изменений сетчатки. При этом нужно подчеркнуть, что предотвратить слепоту вследствие сахарного диабета можно только совместными усилиями врача и пациента, а точнее пациента и врача.
— Спасибо за ответы на вопросы.
Редакция «Поле зрения»
