— Известно, что макулярный отек вторичен по отношению к первичному заболеванию — сахарному диабету. Какова частота заболеваемости среди пациентов, страдающих сахарным диабетом?
— Распространенность диабетической ретинопатии и макулярного отека достаточно высока. В эпидемиологическом исследовании, проводимом в Санкт-Петербурге в 2003—2005 годах (4989 пациентов с сахарным диабетом 1 типа и 2241 пациент с сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулинотерапию) ретинопатия выявлялась 65,4% и 83,9% соответственно. Частота клинически значимого макулярного отека составила 7,4% среди больных с сахарным диабетом 1 типа и 30,3% у больных сахарным диабетом 2 типа. При этом необходимо подчеркнуть, что более чем в половине случаев клинически значимый отек выявлялся на обоих глазах (57,3% у пациентов с 1 типом сахарного диабета и 66,0% у пациентов со 2 типом сахарного диабета, получающих инсулинотерапию).
— Каковы симптомы заболевания? Как заболевание диагностируется сегодня?
— Пациент с макулярным отеком будет жаловаться на различное по степени выраженности (в зависимости от количества просочившейся за пределы сосуда жидкости) ухудшение зрения. Это может быть появление легкого тумана, более густое затемнение и (или) искажение видимых предметов. Поражение, как правило, затрагивает оба глаза, хотя выраженность процесса может быть различной.
Если один глаз остается длительное время не пораженным, то это может маскировать даже серьезные зрительные проблемы другого глаза и пациент долго не замечает нарушения зрения. В этом и заключается коварство этого проявления диабетического поражения сетчатки. Поэтому очень важно, чтобы пациенты также и самостоятельно занимались диагностикой диабетического макулярного отека. Для этого можно использовать тест Amsler’а.
Среди методов диагностики диабетической ретинопатии и макулярного отека основная роль отводится биомикроскопии глазного дна с асферическими линзами.
Такой осмотр у больных сахарным диабетом должен производиться только с широким зрачком, для чего за 20-30 минут до обследования производится закапывание капель.
Кроме биомикроскопии глазного дна, часто возникает необходимость в выполнении оптической когерентной томографии и флюоресцентной ангиографии. Основными показаниями для выполнения флюоресцентной ангиографии являются:
– резистентные макулярные отеки;
– подозрение на ишемическую макулопатию;
– лазерная коагуляция сетчатки при макулярном отеке;
– выявление источника витреального кровоизлияния при невозможности определить его при проведении биомикроскопии.
— Какая помощь оказывается пациентам с макулярным отеком? Какова ситуация в России?
— Основным способом лечения клинически значимых проявлений диабетической ретинопатии является лазерная коагуляция сетчатки. Это подтверждается данными многочисленных исследований (отечественных и зарубежных), опубликованными за несколько последних десятилетий.
Еще в конце 60-х годов G. Meyer-Schwicke-rath и K. Schott cообщили, что лазерная коагуляция микроаневризм, расположенных в центре колец «твердых» экссудатов, дает положительный эффект. Вслед за этим сообщением публикуются и другие работы, подтверждающие эффективность лазерного воздействия на кольца «твердых» экссудатов. Все авторы наблюдали исчезновение экссудатов в зоне воздействия, несмотря на то что методика лазеркоагуляции была различна. В 1976 г. Н. Schatz и А. Patz сообщают о первых результатах перифовеолярной лазеркоагуляции сетчатки в виде «решетки». Высокую эффективность данного вида лазеркоагуляции подтверждена и в работах R.A.F. Whitelocke и G.W. Blankenship.
Опыт многих специалистов подтверждал высокую эффективность лазеркоагуляции при лечении диабетической ретинопатии и макулярного отека, однако только после проведения широкомасштабных исследований, выполненных группой по изучению диабетической ретинопатии (DRS — Diabetic Retinopathy Study) и группой по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS — Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), метод получил мировое признание. В этих программах были точно сформулированы показания для лазерной коагуляции и достоверно доказана ее эффективность. Именно информация о высокой эффективности лазеркоагуляции сетчатки как средства предупреждения потери зрения стала основой для разработки скрининговых программ по диабетической ретинопатии.
К сожалению, несмотря на доказанную эффективность лазерной коагуляции, часть пациентов продолжает терять зрение. Это может быть связано как с осложнениями лазерного лечения (развитие ползучей атрофии и субретинального фиброза), так и с резистентностью к воздействию. Именно понимание того, что лазерная коагуляция не является идеальным способом воздействия, привело к активному поиску таких вариантов лечения макулярного отека, которые имели бы меньшие негативные последствия, чему в немалой степени способствовало развитие фармакологии.
Начало XXI века ознаменовалось активным внедрением в клиническую практику методики интравитреальных (в стекловидное тело) инъекций различных препаратов, что привело к прорыву в лечении различных заболеваний сетчатки, связанных с патологической сосудистой проницаемостью и ангиогенезом, в частности, диабетического макулярного отека. Данные виды инновационной терапии при ряде заболеваний (возрастная макулярная дегенерация и осложненная миопия) полностью вытеснили лазерное лечение и значительно уменьшили его необходимость при диабетических поражениях сетчатки и окклюзиях ретинальных вен.
Поэтому в настоящее время наиболее перспективным путем лечения диабетического макулярного отека является комбинированная терапия, сочетающая в себе антиангиогенные препараты и лазерное лечение — это позволит минимизировать затраты на лечение, уменьшить побочные явления лазерной терапии и увеличить ее эффективность. В мировой практике лазерная терапия, так или иначе, уступает место лечению с помощью интравитреальных инъекций. Это связано с тем, что пациенту необходимо улучшение зрения в короткие сроки после начала лечения, а по этому показателю изолированное лазерное лечение никогда не сможет конкурировать с антиангиогенной терапией. К сожалению, такое лечение достаточно дорого, и обязательное медицинское страхование поддерживает эту терапию в крайне ограниченном количестве, так что чисто по экономическим причинам такая терапия не всегда доступна пациентам в нашей стране.
— В Санкт-Петербурге создана уникальная система оказания офтальмологической помощи больным сахарным диабетом. Первый диабетологический центр был открыт в 1994 году. Расскажите, пожалуйста, как функционирует центр, как в него попадают пациенты, каким образом оказывается помощь? Что удалось достичь за годы существования центра?
— Проблема оказания специализированной офтальмологической помощи больным сахарным диабетом является крайне актуальной для нашего города, учитывая большое количество пациентов, страдающих этим эндокринным заболеванием. Так, на начало 2015 года в Санкт-Петербурге зарегистрировано 127309 больных сахарным диабетом. Понимание того, что, опираясь на уже имеющиеся муниципальные медицинские структуры, нельзя решить проблему организации высококачественной специализированной помощи больным диабетом, привело к тому, что руководство здравоохранения Санкт-Петербурга еще в 1994 году приняло решение о создании городского диабетологического центра (с 2002 года территориального) — первого на территории Российской Федерации. В дальнейшем (2000—2005 годы) были открыты еще три межрайонных и восемнадцать районных диабетологических центров. Наличие в штатной структуре диабетологического центра врачей различных специальностей позволило вывести специализированную помощь больным с осложнениями сахарного диабета на качественно новый уровень. В частности, впервые на практике в рамках муниципального лечебно-диагностического учреждения амбулаторного звена был осуществлен комплексный подход к ведению пациентов с поражениями органа зрения диабетического генеза. Кроме этого, были созданы районные регистры больных диабетом (на базе районных диабетологических центров) и Санкт-Петербургское подразделение Государственного Регистра больных диабетом (на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра), что позволило лучше оценить масштабы проблемы и определить приоритеты.