Академик РАН С.Э. Аветисов
«Современные возможности биометрии»
Уважаемые коллеги!
Как известно, биометрия — это диагностический подход, предполагающий прижизненное количественное определение размеров анатомических структур
и образований. Клиническое приложение методов биометрии, непосредственным образом связанное с рефракционными нарушениями: 1) компонентный анализ и мониторинг первичных и индуцированных аметропий; 2) расчет оптической силы ИОЛ; 3) определение условий для кераторефракционной лазерной хирургии.
Компонентный анализ индуцированных аметропий предполагает определение «участия» анатомо-оптических элементов в формировании клинической рефракции. Основными компонентами формирования статической клинической рефракции являются: рефракция роговицы, рефракция хрусталика, рефракция фиброзной оболочки. Таким образом, можно сделать вывод о том, что рефрактометрия, о которой так подробно говорила Елена Петровна [Тарутта], и биометрия являются основными составляющими компонентного анализа.
Историю вопроса компонентного анализа аметропий можно разделить на два периода: первый период — до внедрения метода ультразвуковой биометрии; второй период — наше время. Относительно первого периода необходимо выделить два исследования наших соотечественников: Е.Ж. Трона (1947), который сделал вывод о том, что деление аметропий в зависимости от превалирования влияния на формирование клинической рефракции того или иного анатомо-оптического элемента глаза: 1) осевые; 2) рефракционные; 3) смешанные; 4) комбинационные. Однако исследователь в своей монографии сделал достаточно противоречивые заключения: «…изменения в длине оси отнюдь не являются причиной… аметропии»; «…длина оси глаза оказывает существенное влияние на рефракцию». Мы понимаем, что более корректный — второй вывод, особенно это касается аметропий высокой степени.
В исследованиях, проведенных М.И. Авербахом, о которых он писал в диссертационной работе «К диоптрике глаз различных рефракций» (1900), были измерены следующие «главнейшие константы» 86 глаз с различной клинической рефракцией: радиус роговицы, глубина передней камеры, толщина хрусталика, радиус передней и задней поверхностей хрусталика. Основу исследования составляли измерения радиусов кривизны оптических элементов.
С помощью сложных математических расчетов определялась степень участия того или иного элемента в формировании аметропии. Основные выводы, к которым пришел исследователь: 1) «…константы дают полный разнобой»: М (-) 25,5 дптр, радиус роговицы 8,22 мм, Нм (+) 16,0 дптр, радиус роговицы 6,80 мм; 2) «…рефракция зависит прежде всего от длины переднезадней оси». В подтверждение своей гипотезы, поскольку это косвенный вывод, он сделал слепки энуклеированных глаз, имевших различную рефракцию, и по этим слепкам показал, что глаза имеют совершенно разные размеры.
Нам это кажется несколько наивным, но имейте в виду, что в те годы прижизненных методов измерения глаз не было.
В настоящее время основными принципами биометрических исследований в офтальмологии являются волновой, при котором применяются акустические волны, и излучение ближнего инфракрасного диапазона при применении ультразвуковых (УЗИ- А.Б) и лазерных (когерентных — В) технологий соответственно; оптический: формирование проекций или срезов, основанный на принципах Шеймпфлюга.
Клиническое приложение методов биометрии при наличии рефракционных нарушений: анатомо-оптический элемент — фиброзная оболочка, принцип биометрии — ультразвуковой, лазерный; био-метрический показатель — линейные и объемные параметры; роговица — ультразвуковой, лазерный, оптический — толщина в различных участках; хрусталик — ультразвуковой, лазерный, оптический — линейные и объемные параметры (в т.ч. близлежащих структур).
Биометрия фиброзной оболочки. Стандартное исследование с помощью ультразвукового А-ска-нирования или лазерной биометрии используют для измерения передезадней оси (аксиальной длины) глаза. Объемное (3D) ультразвуковое сканирование позволяет получать прижизненную виртуальную модель глазного яблока в виде пространственного изображения, на основании которого можно количественно судить об особенностях формы и объема глаза (V, мм куб.) при увеличении аксиальной длины (А, мм).
Биометрия роговицы. Топографическая оценка толщины роговицы на основе оптических срезов (принцип Шеймпфлюга). Основные критерии: расстояние от точки геометрической вершины до точки минимальной толщины роговицы; индекс пахиметрической прогрессии; относительная пахиметрия.
В настоящее время в клиническую практику внедряется метод топографической оценки толщины роговицы на основе ОКТ переднего отрезка глаза, позволяющий получать оптический срез роговицы и строить топографическую карту толщины роговицы.
Биометрия хрусталика. Применяется объемное (3D) ультразвуковое сканирование с частотой 5-16 МГц, позволяющее получить изображения структур переднего и заднего отрезков глаза; ультразвуковая биомикроскопия (сканирование с частотой 35/50 Мгц), позволяющая получать изображения структур переднего отрезка глаза, но с гораздо бóльшим разрешением и качеством. Определяемые параметры: толщина и объем передней камеры; глубина и объем передней камеры, ширина угла передней камеры, ширина задней камеры.
Таким образом, биометрия является неотъемлемой составляющей компонентного анализа и мониторинга как первичных, так и индуцированных аметропий; комплексное применение современных методов позволяет достаточно объективно оценить биометрические параметры основных структур формирования клинической рефракции — роговицы, хрусталика, фиброзной оболочки.
Спасибо за внимание!
А.Н. Шмаков (Москва)
У меня вопрос Владимиру Витальевичу. Мы говорим о росте глаза как генетически детерминированном явлении. Мы понимаем, что популяция сильно изменилась за последние 50-60 лет. Можно ли сегодня говорить о каких-то нормах? Для получения полного понимания, миопия — это патология или нет, ОКТ является прекрасным методом. К сожалению, в большинстве случаев у докторов такой возможности нет. На какие нормы роста глаза можно ориентироваться сейчас?
Профессор В.В. Страхов
Хороший вопрос! Когда отвечающий на вопрос свой ответ начинает с этих слов, это значит, что он не знает ответа. Вы правы, проблема волнует многих, и сейчас только начинают появляться методы, помогающие разобраться в этом вопросе. Однако, если у нас нет ОКТ, к сожалению, приходится признать, что мы не владеем инструментом, способным дать реальное заключение. Сегодня был приведен пример пациента с миопией, родители которого не были близорукими. Генетически нам передается не миопия, но конкретные структурные данные: крупный глаз, мелкий глаз, крутая роговица, плоская роговица. И в этом случае возможно сочетание, которое в литературе нередко называют «несчастным сочетанием». Если папа генетически «передал» крупный глаз, а мама — небольшую роговицу с определенным радиусом кривизны, может получиться миопия, при том что родители эмметропы.
Цель моего доклада заключалась в том, чтобы привлечь внимание к этому моменту.
Профессор Е.П. Тарутта
В вопросе Андрея Николаевича мне понравился такой момент: «современные нормы». Больше 20 лет назад Феликс Ефимович Фридман говорил мне: «Нет современных норм, их пора набирать заново». Таких работ, к сожалению, нет.
Но есть работы зарубежных авторов, которые пишут, что дети близоруких родителей еще до развития приобретенной миопии имели более длинные глаза, чем их сверстники без близоруких родителей. То есть процесс акселерации касается глаз тоже. Сегодня часто встречается пример, когда при миопии в 5 дптр роговица плоская, ПЗО — 27. Общая тенденция — более длинные глаза, однозначно, но норму необходимо набирать заново.
А.Н. Шмаков
Я благодарю уважаемых экспертов за ваше мнение!
Олеся Кукушкина (Тула)
Вопрос Елене Петровне. Допустим, у нас эзофория. Каким образом вы будете подбирать ад-дидацию, рекомендовать прогрессивные очки детям?
Профессор Е.П. Тарутта
Здесь важен принцип: при эзофории предпочтительнее прогрессивные очки. Это не я придумала. В известном исследовании COMET было показано, что общее влияние прогрессивных очков на прогрессирование близорукости «статистически достоверно, но клинически малозначимо». Но когда были выделены дети с эзофорией и с большим лагом аккомодации, разница составляла 0,75 — существенная цифра. Поэтому первым показанием к «прогрессивам» является отсутствие аккомодации и эзофория.
Олеся Кукушкина
То есть я правильно поступаю, если привожу к норме lag accommodation?
Профессор Е.П. Тарутта
Вы, безусловно, должны лечить аккомодацию. Но прежде чем давать нагрузку, необходимо укрепить эту систему. Возможно, прогрессивные очки не должны быть методом постоянной коррекции у детей. Пусть это будет временный метод, пока мы не наладим аккомодацию.
Олеся Кукушкина
Вы говорили о том, что необходимо измерять запас относительной аккомодации, что мы и делаем. Однако я заметила, что миопы врут.
Профессор Е.П. Тарутта
Абсолютно с вами согласна. Это известный факт, что у миопов снижена чувствительность к расфокусировке изображения, о чем писал Кэмпбелл, этими исследованиями занимался Валерий Эдуардович Аветисов. Мы продемонстрировали этот факт с помощью Grand Seiko, прибор позволяет определить объективные запасы аккомодации. Пациенты читают, и в этот момент мы измеряем динамическую рефракцию.
Материал подготовил Сергей Тумар
Иллюстрации Е.П. Тарутты, В.В. Страхова