Мы показали (рис. 7), что в интактном глазу при приобретенной миопии контур периферической длины глаза и периферической рефракции повторяется (синяя линия), при врожденной миопии мы наблюдаем иррегулярную форму глазного яблока. Изменяется периферическая длина глаза после склеропластических операций (рис. 8), изменяется контур заднего отрезка глаза.
При параллельном исследовании периферического дефокуса и скорости прогрессирования близорукости на фоне различных средств коррекции мы получили, что ортокератологические линзы дают дефокус по всем направлениям, в среднем -5 дптр; максимальный гиперметропический дефокус мы получили при прогрессивных очках, при этом миопический дефокус мы наблюдаем только по вертикали; горизонталь — к носу и к виску — коррекции гиперметропического дефокуса не дает. Очки перифокал практически дают эмметропию. В соответствии с полученными данными по дефокусу наименьший темп прогрессирования зафиксирован при коррекции ОК-линзами и перифокальными очками.
Измерение периферической длины глаза по горизонтали 15° и 30° возможно также и на аппарате IOLMaster, для чего необходимо рассчитать метки по таблицам Брадиса исходя из нужного угла отклонения (15° и 30°) и расстояние от глаза до прибора (рис. 9).
В интактном глазу полностью совпадает периферическая длина глаза и периферическая рефракция, кроме крайне височной зоны. На рис. 10 можно видеть индуцированный периферический дефокус и форму заднего полюса глаз после FS Lasik и на фоне ортокератологической коррекции миопии. Мы видим разный профиль периферической рефракции: ортокератология обеспечивает наибольшую крутизну роговицы в диаметре 5-6 мм, т.е. на средней периферии; при эксимерлазерной коррекции максимальный миопический дефокус мы имеем в зоне 30° (к носу и к виску), при этом контур заднего полюса не меняется. Таким образом, после каких-либо вмешательств на роговице судить о форме глаза по периферической рефракции, по рефрактометрии, нельзя; в этом случае необходимо измерять контур глаза с помощью прибора IOLMaster.
Если говорить о компонентном анализе рефракции (мы сегодня эту тему затрагивали), когда миопия в 5 дптр может складываться из короткой оси и сильного преломления роговицы, роговичный астигматизм и общий астигматизм, как правило, не совпадают (об этом в своем докладе говорил С.Э. Аветисов). Как правило, общий астигматизм за счет хрусталика (неравномерной меридианальной аккомодации) частично исправляет роговичный астигматизм, и вы все с этим сталкиваетесь, когда на узкий зрачок и на широкий зрачок астигматизм получается разным; в условиях паралича аккомодации он больше.
Кератотопограф позволяет оценить рефракцию роговицы, особенно в тех случаях, когда форма роговицы необычна. Мы также не должны забывать о компонентном анализе рефракции. Положение хрусталика, глубина передней камеры, толщина хрусталика — это к вопросу о методе, который вполне имеет право на существование. Просто он должен быть в одних и тех же хороших руках при оценке динамики состояния. Помимо нажатия (фактора давления на роговицу), важна центрация положения взора. На рис. 11 представлено исследование Г.В. Кружковой, касающееся изменения глубины передней камеры и толщины хрусталика через 1,5 месяца постоянной дефокусировки плюсовыми сферическими линзами. Как можно видеть, ПЗО одинаковая, при этом хрусталик уплостился, увеличилась глубина передней камеры. Это — глаз ребенка, который носил пенализацию. Этот наведенный, слабо миопический дефокус привел к перестройке аккомодационной системы, вызвавшей ослабление рефракции. То есть мы «подогнали» рефракцию под навязанную плюсовую коррекцию.
На современном этапе компонентный анализ, проводимый, к примеру, на Шаймпфлюг-анализаторе Galilei, более совершенный и более точный. Мы провели исследование биометрических параметров глаз до и после циклоплегии (рис. 12). При миопии и гиперметропии глубина передней камеры отличается: в миопических глазах передняя камера глубже; при расширении зрачка она еще больше углубляется как при миопии, так и при гиперметропии. При расширении зрачка углубляется хрусталик. При действующей аккомодации и при параличе аккомодации переднезадняя ось разная: при отключении аккомодации уменьшение ПЗО в одной группе составило в среднем 40 мкм, что было статистически достоверно.
Что касается глубины передней камеры, вы знаете, что существует коэффициент Лоу, в который входит показатель глубины передней камеры (ГПК) и ½ толщины хрусталика (ТХ), соотнесенный с величиной переднезадней оси. Но когда мы имеем дело с разной рефракцией, разной длиной ПЗО, положение иридо-хрусталиковой диафрагмы по этому коэффициенту трудно оценивать, получается путаница. Я обратила внимание, что в зарубежных работах часто используется такой коэффициент: ГПК+½ ТХ. Обратите внимание (рис. 13), при миопии иридо-хрусталиковая диафрагма расположена значительно дальше, чем при гиперметропии, что очень характерно для приобретенной близорукости.
У Дональда Мути есть цикл работ, в которых он говорит о том, что у детей дошкольного и младшего дошкольного возраста, естественно, в течение нескольких лет (до 9-10 лет) идет рост ПЗО, что заложено природой. Этот рост компенсируется так называемыми «эмметропизирующими факторами» — самоуплощением хрусталика, углублением передней камеры; это отодвигает иридо-хрусталиковую диафрагму, и фокусная точка как бы догоняет убегающую от нее сетчатку вследствие роста ПЗО. Такие компенсаторные механизмы, естественно, небезграничны, и в конце концов наступает манифестация близорукости. Поэтому даже при оценке лечебного воздействия динамика длины ПЗО и динамика рефракции не совпадают. Если мы пересчитываем прогрессирование исходя из длины ПЗО, то оно получается больше, чем оно на самом деле по динамике рефракции, т.к. внутренние факторы, благодаря движению иридо-хрусталиковой диафрагмы, несколько нивелируют этот процесс. Относительно длины ПЗО, любая оптическая биометрия, в частности, анализатор Galilei, измеряет длину ПЗО от вершины роговицы до пигментного эпителия. Таким образом, при отсутствии аккомодации пигментный эпителий как бы подвинулся вперед, при включении аккомодации он отодвинулся кзади; это происходит за счет толщины хориоидеи. Хочу показать известный слайд Джоша Уолмана (рис. 14), который автор назвал хориоидальной аккомодацией — изменение толщины хориоидеи в ответ на дефокус с целью сближения сетчатки с фокальной плоскостью.
В клиники с помощью прибора SD-OCT RS-3000 Advance (Nidek, Japan) мы провели исследование толщины хориоидеи. Как и следовало ожидать, наибольшая толщина получена при гиперметропии (420 мкм); по мере развития миопии и увеличения длины ПЗО толщина хориоидеи уменьшается: при миопии средней степени — 220 мкм; при миопии высокой степени — 147 мкм; экстремально малая толщина хориоидеи (83 мкм) наблюдается при врожденной высокой миопии.
После склеропластики толщина хориоидеи увеличивается не только на оперированном, но и на парном глазу. По результатам проведенных в МНИИ ГБ им. Гельм-гольца исследований, наведенный ОК-линзами миопический дефокус также вызывает увеличение толщины хориоидеи в течение нескольких недель с начала ОК-коррекции. Это также ведет к небольшому изменению рефракции, поэтому при анализе динамической рефракции, при анализе рефракции при длительном наблюдении, если рефракция и ПЗО не совпадают, необходимо подумать о том, как изменились параметры передней камеры, хрусталика, иридо-хрусталиковой диафрагмы, а также о возможном участии хориоидеи.
Благодарю за внимание!