Академик РАН С.Э. Аветисов
Елена Петровна правильно отметила, что в зарубежной литературе чаще используется термин «ретиноскопия», у нас — «скиаскопия», и это правильно, потому что мы наблюдаем рефлекс от сетчатки и движение тени, и «скиа» в переводе означает «тень». Поэтому правильный термин «скиаскопия».
Слово предоставляется профессору Владимиру Витальевичу Страхову.
Профессор В.В. Страхов (Ярославль)
«Современные возможности мониторинга миопии»
Дорогие коллеги!
Не секрет, что традиционными критериями прогрессирования миопии являются увеличение переднезадней оси глазного яблока (ПЗО˃0,3 мм в год) и усиление рефракции глаза (на 1,0 дптр и более в год). Временной отрезок между начальным и контрольным исследованием обычно составляет 12 месяцев, что представляет собой «диагностику по затратному принципу». То есть, если речь идет о прогрессирующей миопии, мы узнаем об этом только через год. Если миопия сопровождается дистрофическими изменениями на периферии, то сделать что-то уже невозможно.
На рис. 1 представлена сравнительная характеристика десятикратной биометрии ПЗО глаза у молодой пациентки методом бесконтактной биометрии (Lenstar — желтый график) и ультразвуковой биометрии (А-скан). Как видим, разница ПЗО (красный график) достигает 300 мкм, и фактически мы попадаем в прогрессирующую миопию. Дело здесь не только и не столько в надавливании, сколько в принципиальной разнице в постановке датчика. Если при бесконтактном исследовании оптическую ось выстраивает сам пациент, глядя на метку, при контактном исследовании мы не сможем поставить датчик должным образом. В этом случае остается проводить трехкратное измерение А-сканом и выбирать наибольшее значение из трех полученных результатов.
Кроме запоздалых сроков констатации прогрессирования миопии и относительной ненадежности данных традиционной ультразвуковой биометрии, существует еще одна важная проблема, фактически нерешенная и нерешавшаяся на сегодняшний день. Это проблема дифференциальной диагностики между естественным миопическим рефрактогенезом и истинным прогрессированием миопии как болезни. Рост глаза может быть обусловлен как миопическим рефрактогенезом — генетически управляемым ростом глазного яблока, так и истинным прогрессированием, несущим в себе структурный недостаток соединительной ткани склеры, а именно потерю ее эластичности. Если генетически детерминированный миопический рефрактогенез благополучный и самостоятельно заканчивается соответствующей аномалией рефракции к 19-20 годам, то прогрессирующая миопия продолжает развиваться угрожающими инвалидностью патологическими темпами, с развитием необратимых изменений в заднем сегменте глаза (ПВХРД, ЦХРД) и тяжелых осложнений.
Мы знаем, что проблема прогрессирующей близорукости не только заключается в увеличении ПЗО, но и в структурных признаках растяжения оболочек глаза в виде ПВХРД. В действительности это значит, что в мониторинге прогрессирования миопии, наряду с биометрией, должна участвовать ОКТ — метод, позволяющий детально, тонко помикронно диагностировать истончение оболочек. В этом случае нет необходимости ждать целый год.
Хочу обратить ваше внимание на рис. 2, на котором представлены разные диагнозы: нисходящая атрофия зрительного нерва, миопия высокой степени, ПОУГ III-a. Как видите, разница между тремя картинками незначительная. В целом тенденция однородная, но наполнение совершенно разное: атрофия, апоптопическая глаукомная атрофия, в третьем случае атрофии нет, при этом слой перипапиллярных нервных волокон (RNFL) из зеленой зоны (нормы) перешел за желтую и даже попал в красную.
Как это объяснить? Мы провели исследование, чтобы выяснить, не является ли это дистрофическим процессом? Нет, поле зрение оказалось в норме, изменения светочувствительности, подобное тому, что наблюдается при атрофии зрительного нерва, мы не нашли. Фактически остается только одно объяснение: истончение RNFL связано с тем, что оболочка растянута.
На рис. 3 представлена толщина RNFL при миопии разной степени: начальной, средней степени и высокой степени. Можно видеть, как по мере развития миопии RNFL из зеленой, безопасной, зоны постепенно переходит в желтую и красную.
Когда передо мной больной глаукомой, имеющий миопию 4-5 дптр, я даже не рассматриваю RNFL в качестве критерия оценки глаукомы. Исключение составляет выраженная межокулярная асимметрия при глаукоме. При миопии, где бы ни находилась эта кривая, она практически всегда симметричная, что является качественным признаком, на ко-торый можно опереться.
На рис. 4 мы видим ближнюю периферию, находящуюся за пределами зоны макулы, зону диска зрительного нерва, продуцирующую важный структурный признак прогрессирования миопии — миопический конус. Таким образом, факт истончения слоя нервных волокон вокруг головки зрительного нерва при миопии, не связанный с функциональными расстройствами, позволяет нам рассматривать его как ОКТ-критерий миопического растяжения сетчатки заднего полюса глазного яблока.
На сегодняшний день появились два объективных и точных метода оценки изменений, происходящих в заднем отрезке глаза при миопии: оптическая бесконтактная биометрия и ОКТ, позволяющая определить растяжение оболочек. Сравнительный анализ результатов мониторинга близоруких пациентов в течение года с использованием этих методов выявил четыре варианта динамики миопического процесса:
Гр. 1 ПЗО˃/RNFL˂ (Миопия прогрессирует); Гр. 2 ПЗО˃/RNFL= (Миопический рефрактогенез); Гр. 3 ПЗО=/RNFL˂ (Латентное (скрытое) прогрессирование); Гр. 4 ПЗО=/RNFL= (Стабильная миопия).