У вас есть ощущение, что чего-то не хватает? Не хватает снижения ВГД. В современных ретинальных руководствах по неоваскулярной патологии этому вопросу уделяется крайне мало внимания. Более того, посмотрите, под каким интересным «соусом» специалисты по сетчатке нам преподносят тему о снижении ВГД. Я зачитаю: «Есть информация о том, что офтальмологи любят начинать лечение данной патологии с «гипотензива». Зачем? Потому что, якобы, гипотензивное лечение способствует улучшению кровотока сетчатки, но это научно не доказано». Согласитесь, немного обидно; наблюдается какая-то сегрегация глаукоматологов и ретинологов. Если вы откроете последнее руководство по глаукоме, то увидите, что мы с большим уважением относимся к специалистам по сетчатке. Что мы пишем? Во-первых, лечение начинается с мидриатиков. Кстати, один интересный момент, который встречается в нескольких литературных источниках, — стимуляция УВО на мидриациле. Далее — стероиды местно (противовоспалительная терапия, снижение неоангиогенеза); гипотензивные препараты местно — здесь мы связаны по рукам. Миотики: сразу поставим точку. В 1923 году вышла работа, в которой указано, что понижение ВГД под воздействием миотиков в основном осуществляется за счет их сосудорасширяющего действия. В течение долгих лет это была официальная точка зрения. Действительно, пилокарпин расширяет сосуды. Простагландины также, к сожалению, участвуют в релаксации сосудистой стенки. Агонисты адренорецепторов. Здесь (рис. 12) я собрал все эффекты агонистов адренорецепторов: улучшают трабекулярный отток (но послушайте, там — фиброваскулярная мембрана, и они не сработают); улучшают синтез простагландинов, что не совсем хорошо, плюс — снижают синтез внутриглазной жидкости. Но мы знаем, что эффект адреналина на цилиарное тело такой, что сначала происходит резкое снижение ВГД, затем организм восстанавливается и постепенно компенсирует именно этот эффект. Поэтому повторюсь: бета-блокаторы — ДА (о чем сегодня говорили) и ингибиторы карбоангидразы — ДА. Лучше — подавать «под флаконом» комбинированной терапии.
Рис.12
У нас есть два препарата — бринзоламид с тимололом и дорзоламид с тимололом, обладающие одинаковым гипотензивным эффектом, но отличающиеся по переносимости за счет рН.
Далее — системные осмотические препараты; ретинальная абляция; циклодеструкция; хирургия — либо фистулизирующая, либо дренажные трубчатые системы.
Еще раз хочу повторить: неоваскулярная глаукома — рефрактерная. Классификация рефрактерности: III степень: многократно оперированная первичная и вторичная глаукома, неоваскулярная глаукома. В соответствии с Европейским глаукомным руководст-вом, факторы риска избыточного рубцевания — неоваскулярная глаукома. Совершенно новая классификация рефрактерной глаукомы появилась в последнем издании «Ophthalmology», по которой в зависимости от степени риска избыточного рубцевания неоваскулярной глаукоме присваивается определенное количество «+++».
Хирургическое лечение — доказанная методика выбора отсутствует. Синустрабекулэктомия: к 5 годам наблюдается только 30% успеха; высокий уровень интра- и послеоперационных осложнений. Рекомендовано: цитостатическая терапия; интракамеральное/интравитреальное введение ранибизумаба. С цитостатиками все понятно, но это — off label, тем не менее они стали «золотым стандартом» и имеют самую высокую степень доказательности. Их необходимо применять в Европе при работе с рефрактерной формой глаукомы. В Европейском руководстве приведены стандартные и четкие методики лечения.
Клинический пример нашей пациентки (рис. 13, 14). Сначала мы ввели в переднюю камеру Луцентис, затем через три дня провели синустрабекулэктомию. Мы вели ее по европейским стандартам, по нашим разработкам, и пока все хорошо.
Рис.13
Рис.14
С дренажными трубчатыми системами ситуация также сложна — очень вариабельный эффект; нет доказанных преимуществ. Я взял 4 ключевые работы: Molteno: через 12 мес. — 60%, через 5 лет — 10% с хорошим ВГД; Baerveldt: через 12 мес. — 80%, через 18 мес. — 56%; Baerveldt pars plana: через 6 мес. — 94%; Ahmed vs СТЭ+ММС: через 12 мес. — 70% vs 65%.
Заключение, коллеги, непростое.
Тромбоз ЦВС + неоваскулярная глаукома, давайте признаем, является единой сложной рефрактерной нозологией, и мы должны работать вместе. Раннее обнаружение неоваскуляризации и профилактика лечения — ключевые
элементы улучшения прогноза. Рандомизированные проспективные клинические исследования необходимы для доказательной оценки значимости фистулизирующей хирургии, трубчатых дренажей и циклодеструкции. Активное внедрение современных методов с доказанной эффективностью (анти-VEGF, стероиды) смогут увеличить возможности терапевтического и хирургического успеха.
Будем работать вместе, и спасибо за внимание!
