Второй интересный момент — гипотония и окклюзия ЦВС. Посмотрите, значимое количество пациентов со сниженным ВГД и с низким ВГД без глаукомы было обнаружено в группе пациентов с тромбозом. И совсем редкий момент, о котором никто практически не говорит, что после тромбоза возможно развитие гипотонии. Это явление было описано в 1981 году. Существуют 4 версии, одна из которых — синтез простагландинов, который, как мы знаем, косвенно оказывает гипотензивный эффект. На рис. 7 представлены ишемический и неишемический типы окклюзии. При ишемическом типе окклюзии (в одном глазу окклюзии не было) и офтальмотонус практически равен. Но на 9-10 месяц окклюзия сопровождается резким подъемом ВГД до 70 мм рт.ст. При неишемическом типе окклюзии ВГД на пораженном глазу со временем снижается. Это — интересный момент, который необходимо исследовать.
В любом зарубежном источнике мы найдем ссылку на необходимость профилактики (рис. 8). Да, в основном неоваскуляризация имеет ишемический тип (30%).
Я с удовольствием повторю этот слайд (рис. 9): чаще развивается неваскуляризация радужки, затем — УПК; даже неоваскулярная глаукома развивается в меньшем количестве случаев. Главное — микроскопия; сначала — зрачковый край, затем — угол без мидриаза, глазное дно. Коллеги, не все могут позволить себе эти пункты, поэтому — биомикроскопия.
Хочу привести простой клинический пример (рис. 10): хороший слайд, хороший зрачок, без особых подозрений. Но после исследования глазного дна пациента (рис. 11), хочется обратить на его зрачок большее внимание: мы наблюдаем мелкую, но активную неоваскуляризацию.
Какая терапия? Мне нравится вступление в одной из книг на эту тему: «Существуют обширные литературные данные и много споров на эту тему…» Начинаем с анти-VEGF терапии в стандартной дозировке, далее — интравитреальное введение стероидов. Антикоагулянты — здесь есть вопросы.
Кто говорит «да», но при них есть осложнения; многие говорят о фотодинамической терапии, ГБО, плазмоферезе, о введении активатора тканевого плазминогена. Можно комбинировать, Мария Викторовна об этом говорила. Возможно применение фотокоагуляции и хирургического лечения: венозные анастомозы, витрэктомия в области ветви вены с реканализацией, хирургическая декомпрессия ЦВС.