Всем вводился одинаковый объем ранибизумаба, в объеме 0,05 мл (0,5 мг) трехкратно с интервалом 4 недели между каждой инъекцией, одним хирургом (слайд 11). Посмотрите (на слайдах 12 и 13), острота зрения у пациентов с глаукомой IА (3 инъекции) — повысилась; в группах IIА, IВ и IIВ мы наблюдаем стабилизацию остроты зрения, несмотря на то что морфологически отек резорбировался во всех группах, т.е. функционально и морфологически результат совпал только у пациентов с глаукомой IА. Таким образом, мы получили прекрасный морфологический результат, но не получили желаемого функционального результата, хотя стабилизация при экссудативной форме ВМД может быть оценена как положительный результат.
У пациентки с IIIb стадией, за счет развития экссудативной формы ВМД, острота зрения снизилась до 0,1. Больная находилась на максимальном медикаментозном режиме, включавшем -адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы и агонисты адренорецепторов, после первой инъекции ВГД повысилось до 30 мм рт.ст., через 4 часа было снижено до 25 мм рт.ст. приемом ингибиторов карбоангидразы per os в дополнение к максимальному медикаментозному режиму. В дальнейшем, в связи с отсутствием стойкой нормализации ВГД, возможного риска его значительного повышения во время ИВВ луцентиса, была выполнена синусотрабекулэктомия с одномоментным интравитреальным введением ингибитора VEGF. Затем, с интервалом в месяц, две интравитреальных инъекции. В результате в течение 6 месяцев наблюдения уровень ВГД составил 17,7 мм рт.ст., острота зрения повысилась до 0,3, отек на глазном дне резорбировался. У другого пациента с IIIа стадией острота зрения после первой инъекции повысилась с 0,3 до 0,5, пациент начал читать, однако после 3 инъекции острота зрения вернулась к исходным значениям из-за прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Отек уменьшился с 349 до 274 мкм. Таким образом, применение анти-VEGF препаратов при ВМД и III стадии глаукомы стоит под вопросом и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.
Аналогично изменялся макулярный объем (слайд 14). Я привожу данные по макулярному объему, потому что мембрана не всегда симметрична, и когда мы измеряем только фовеальную часть, мы иногда не получаем полноценной картины, если мембрана расположена чуть сбоку от фовеолы. Как менялось ВГД? На слайде 15 представлены цифры ВГД до и через 3 месяца: статистически достоверно произошло снижение ВГД у пациентов в группе III (из-за проведения оперативного лечения и назначения гипотензивных препаратов в данной группе).
Для того чтобы посмотреть, как реагирует зрительный нерв, мы использовали проведение зрительных вызванных потенциалов (слайд 16). Зрительные вызванные потенциалы не менялись во всех группах, кроме последней. Я понимаю, что преступление — делать статистику на 4-х пациентах, но, чтобы не рассказывать о каждом в отдельности, посмотрите, при III стадии происходит увеличение латентности.
Несмотря на проведение этой работы, у нас осталась еще масса вопросов, на которые мы не можем ответить.
Мы можем сказать одно: как возрастная макулярная дегенерация, так и глаукома, являются наиболее часто встречающимися заболеваниями, приводящими к снижению остроты зрения. И чем больше у нас будет пациентов старше 60 лет, тем чаще мы будем встречать данное сочетание. Оба заболевания требуют ранней диагностики. Все пациенты требуют постоянного мониторинга, и эффективность терапии зависит от сроков введения. Очень хорошие результаты при ИВВ дают пациенты с IА стадией глаукомы и экссудативной ВМД, однако необходимо с осторожностью относиться к III стадии. Лечение экссудативной ВМД, как правило, не ограничивается тремя инъекциями. У нас есть пациенты (без глаукомы), которым было сделано 18 и 20 инъекций, что позволяет сохранить им высокие зрительные функции. Можем ли мы применять одинаковые алгоритмы для ведения пациентов с экссудативной ВМД с сочетанием с глаукомой и без? Все это требует дальнейшего изучения.
Спасибо за внимание!
Материал подготовил Сергей Тумар