Академик РАН Бровкина А.Ф.: Друзы — это симптом или диагноз?
Профессор Панова И.Е.: Диагноз — возрастная макулодистрофия. Друзы, представляющие собой преимущественно отложение липофусцина, рассматриваются как симптом болезни. Нередко доктора пользуются классификацией AREDS, в соответствии с которой друзы менее 65 мкм рассматривались как отсутствие ВМД. При этом надо помнить, что данная классификация была предложена для оценки эффективности применения лютеиносодержащих препаратов в лечении друз. Поэтому, на мой взгляд, друзы — это часть диагноза, какими бы они ни были (маленькими, большими, средними) и где бы они ни залегали. «Расшифровка» характеристики друз в диагнозе (например, указание — мягкие, сливные) может помочь практикующему врачу при динамическом наблюдении пациента, отнеся его к группе риска по развитию влажной формы заболевания.
Академик РАН Бровкина А.Ф.: Все-таки это — структурные изменения сетчатки, которые могут возникать при той или иной патологии?
Профессор Панова И.Е.: Да.
Академик РАН Бровкина А.Ф.: Но имеем ли право относить это к диагнозу? Головная боль — это диагноз? Я думаю, что это симптом, что это группа высокого риска, где могут произойти более серьезные структурные изменения с формированием той или иной формы заболевания.
Профессор Панова И.Е.: Алевтина Федоровна, если это симптом, то должен быть и диагноз, тогда с учетом патогенеза болезни и ее начала в пигментом эпителии и хориокапиллярном слое можно сказать, что это «возрастной эпителиит пигментного эпителия»?
Академик РАН Бровкина А.Ф.: Есть ли у Вас на стадии друз четкие признаки развития того или иного заболевания? Есть люди, которые с друзами могут долгие годы ходить, а есть пациенты с друзами, у которых развивается атрофическая, влажная форма ВМД… Как можно дифференцировать — будет ли прогрессирование ВМД, либо все останется на стадии структурных изменений?
Профессор Панова И.Е.: Я поняла вопрос. Сегодня много говорится о персонифицированной медицине. Если бы мы располагали широкими возможностями проведения генетических исследований, то, конечно, я бы начинала с них. Потому как есть пациенты с казалось бы «стационарными» друзами, вследствие метаболических нарушений, но при генетической предрасположенности процесс может вполне развиться в неоваскулярную форму. И эти больные нуждаются в индивидуальном мониторинге и тактике лечения.
Академик РАН Бровкина А.Ф.: Это — общие фразы. Вы друзы лечите?
Профессор Панова И.Е.: Да, мы лечим таких пациентов.
Академик РАН Бровкина А.Ф.: Нельзя друзы лечить, понимаете? Вы лечите заболевание. Если это ограничено только друзами, это первое, я не очень согласна, и второй момент — конечно, за генетикой большое будущее, но мне кажется, что сегодня в клинической практике мы генетикой очень увлекаемся. Я не думаю, что доживу до того времени, когда можно будет генетически доказывать возможное изменение болезни у конкретного больного...
Профессор Панова И.Е.: Друзы — это и есть возрастная макулодистрофия.
Академик РАН Бровкина А.Ф.: Тогда так и говорите, что друзы — это симптом
начальной формы ВМД.
Профессор Панова И.Е.: Клинические проявления. Здесь я с Вами полностью согласна.
Профессор Егоров Е.А.: Алевтина Федоровна, помните, как говорили о декабристах? «Страшно далеки они от народа». С точки зрения генетики Вы правы, но реально ли, для сидящих в зале, провести генетические исследования… У нас проводили, и даже на 8-ми случаях делали кандидатские диссертации, потому что это страшно дорого. Давайте вернемся на землю. А с другой стороны, Алевтина Федоровна, Вы так ее… «забили» с этими друзами… На самом деле никуда мы от друз не денемся…
Академик РАН Бровкина А.Ф.: Я никого не била, меня просто интересует вопрос…
Профессор Панова И.Е.: Все правильно, просто мы должны четко давать определения. Здесь я полностью согласна с Алевтиной Федоровной. Мы с вами никогда не ставим диагноз: «Друзы», мы пишем: «Возрастная макулодистрофия». Я сначала не четко выразила свою мысль, отчего и возникла данная дискуссия.
Д.м.н. Лоскутов И.А.: Я благодарю Вас за замечательный доклад. Хотел бы уточнить, не могли бы возможные диагностические проблемы, в частности, периметрические проблемы, изменения сетчатки, повлиять на это распределение, которое Вы нам показали, впечатляющие цифры, когда очевидна разница в диагностике глаукомы среди «макулярно-дистрофических» пациентов, с одной стороны, и 10% среди глаукомных?
Профессор Панова И.Е.: Мне кажется, здесь все просто. Специалисты, занимающиеся глаукомой, всегда акцентированы на глаукому: динамику процесса, ВГД, состояние диска зрительного нерва и т.д., при этом, в определенной степени, абстрагированы от центральной зоны сетчатки. С другой стороны, когда врач занимается только сетчаткой и макулярной зоной, он иногда, кроме макулы, больше ничего не видит. Ошибки бывают как с одной, так и с другой стороны. Цифры сочетанной патологии 8-10% связаны только с возрастом, потому что в более молодом возрасте сочетанная патология встречается значительно реже. Глаукома манифестирует раньше, чем возрастная макулярная дистрофия.
Профессор Алексеев И.Б.: Уважаемая Ирина Евгеньевна, две страшные болезни — хронические, прогрессирующие, на сегодняшний день неизлечимые, но имеющие разные патогенезы, потому что глаукома больше связана с нарушением внутриглазной гидродинамики, а название «макулодистрофия» говорит само за себя. Глаукому мы лечим, снижая ВГД тем или иным способом. Как Вы считаете, существует ли зависимость между прогрессированием изменения сетчатки в центре макулодистрофии — друзы или влажные формы и состоянием внутриглазной гидродинамики и тем, что мы привычно называем целевым уровнем ВГД. Стоит ли у этих «комбинированных», тяжелых пациентов добиваться целевого уровня ВГД, максимально его снижать, либо на пограничных цифрах мы можем найти стабилизацию? Где находится тонкая грань?
Профессор Панова И.Е.: Уважаемый Игорь Борисович! Я Вам не смогу ответить на данный вопрос, как говорят «у нас в Одессе» — таки что Вы сами думаете по этому поводу?
Профессор Еричев В.П.: Игорь Борисович, на Ваш вопрос ответят эксперты, здесь сидящие.
Профессор Еричев В.П.: ВМД и глаукома — сосудистые заболевания. Одна из теорий патогенеза глаукомы так и называется: «Сосудистая теория развития глаукомы». Среди Ваших пациентов с той и другой патологией у всех ли пациентов была зна-чимая кардиоваскулярная патология?
Профессор Панова И.Е.: В наших исследованиях больные с сочетанной патологией имели достоверно значимую большую частоту ИБС, в то время как частота гипертонической болезни, атеросклероза не имела статистически значимых различий. В литературе на этот счет встречаются достаточно разноречивые данные. Так, наши коллеги из Финляндии, которые изучали эпидемиологические аспекты ВМД+глаукома и ВМД+псевдоэксфолиативный синдром, не нашли достоверных различий, связанных с кардиоваскулярной патологией, с атеросклерозом.
Профессор Ходжаев Н.С.: Ирина Евгеньевна, спасибо большое за очень интересный доклад. «Красной нитью» через Ваше выступление проходит мысль о том, что мультимодальность исследований должна быть всегда основной линией в подобных исследованиях, чтобы выявлять как можно более ранние предвестники признаки — предикторы, маркеры — заболеваний. Возвращаясь к той таблице, где у Вас было много стрелок, в патогенезе одним из основных звеньев является, очевидно, нарушение барьерной функции биологических структур — мы говорим об эндотелии сосудов. У Вас присутствовало указание на нарушение баланса про- и антиангиогенных факторов, а эндотелиальную дисфункцию Вы не рассматривали? Это опять-таки перекликается с вопросом Алевтины Федоровны Бровкиной, в какой ситуации признак, который Вы видите, является патогенетическим проявлением заболевания, а в каком случае — сопутствующий, «немой» компонент, который сам по себе живет? Мне кажется, если бы был включен фрагмент исследования эндотелиальной дисфункции и, наверное, это было одно из первичных звеньев тех изменений, которое клинически проявляется теми находками, которые мы видим, а также по данным аутофлюоресценции. На сегодня доказано, что аутофлюоресценция — это морфологическое подтверждение нарушения эндотелиальной дисфункции. У меня такое пожелание: это очень серьезное исследование, если бы этот момент был включен, он бы провел границу между глаукомой и ВМД, хотя, говоря о глаукоме, нарушение сосудистой микроциркуляции, эндотелиальный фактор также присутствует — цитокининдуцированные механизмы через активацию VEGF фактора — это описано в работах. Мне кажется, это более углубило бы те очень интересные результаты, о которых Вы нам сегодня рассказали.
Профессор Панова И.Е.: Спасибо большое. Сразу скажу, что мы это не изучали. Приведенная схема не моя, она была предложена в 2004 году, в ней я выделила акцент на атрофической форме ВМД. Предложенное Вами направление в изучении патогенеза и течения ВМД у больных с сочетанной патологией весьма интересно и, наверно, может дать ответ на тот вопрос, который я оставила открытым — «Почему у больных с ВМД и глаукомой, на наш взгляд, редко развивается неоваскулярная стадия ВМД?»
Может быть, у них существует баланс между VEGF-факторами, которые вырабатываются в самом организме и анти-VEGF системой. Я думаю, вопросы, которые Вы, в частности, поставили, говорят о том, что такая проблема существует, и очень хорошо, что мы ее обсуждаем. Спасибо большое!
Профессор Страхов В.В.: Как Вы лично считаете, Ирина Евгеньевна, ВМД+глауко-ма — это патогенетическая общность или несчастный случай у больного?
Профессор Панова И.Е.: Думаю, что все-таки несчастный случай.
Профессор Еричев В.П.: Состоявшийся чуть ранее диспут в отношении друз позволил нам подумать о том, что друзы не так страшны, более всего страшна отечная форма ВМД. При лечении этого сложного заболевания, особенно, если оно сочетается с другим «несчастным случаем», как сказал профессор В.В. Страхов, глаукомой, очень непросто определить правильный тактический подход. Представляю Марию Викторовну Будзинскую, доктора медицинских наук, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней».
Стенограмма выступления
Доктор медицинских наук Будзинская М.В.: Как уже сказала профессор И.Е. Панова, ВМД и глаукома — большая социальная проблема. На сегодняшний день количество людей старше 60 лет стремительно растет, и к 2050 году это число достигнет 2 млрд человек. Это связано не только с улучшением качества жизни пациентов, но и улучшением медицинского обслуживания, особенно в таких странах, как Китай и Индия. Таким образом, количество людей, больных ВМД, составляет 20-25 млн человек. По своей социальной значимости экссудативная ВМД стоит в одном ряду по инвалидизации, как артрит, хронические обструктивные заболевания легких, инсульты. Некоторые исследователи, по результатам социальных опросов, показали, что ВИЧ-инфи-цированные пациенты ощущают себя так же, как и пациенты с ВМД (слайд 1). На слайде 2 представлено распределение частоты случаев слепоты как при ВМД, так и при глаукоме — в европейских странах.
Процент слепых пациентов с ВМД увеличивается в зависимости от возраста, при глаукоме такой тенденции нет. К сожалению, популяционных исследований по встречаемости ВМД и глаукомы среди населения практически нет. Существует одно популяционное исследование, датированное 1980 годом, которое показало, что сочетанное проявление ВМД и глаукомы в популяции 52-85 лет происходит в 0,1% случаев, а глаукома у пациентов с ВМД развивается в 5,4% случаев. Повторяю, это — 1980 год, численность населения старше 80 лет тогда была значительно меньше, чем сейчас, кроме того, это исследование базировалось не на скрининге, а на ретроспективном анализе карт. Если бы мы начали проводить популяционное исследование сейчас, эта цифра была бы больше.
Как отметила И.Е. Панова, ВМД делится на сухую и влажную формы (слайд 3). В своем сообщении я бы хотела сделать акцент на влажной форме ВМД. Считается, что основным цитокином, влияющим на рост новообразованных сосудов, является фактор роста эндотелия сосудов. Мы лечим это заболевание путем ингибирования фактора роста эндотелия сосудов. Что происходит, если, помимо возрастной макулярной дегенерации, у пациента имеется глаукома?
Прежде всего, необходимо разобраться, что же такое «фактор роста эндотелия сосудов» и нужен ли он нам? На сегодняшний день «семья» фактора роста эндотелия сосудов состоит из 5 членов (слайд 4).