Профессор И.Е. Панова
Профессор В.П. Еричев и профессор И.Е. Панова
Доктор медицинских наук М.В. Будзинская
20 сентября 2014 года в оздоровительном комплексе «Сосны» состоялась третья по счету конференция из серии «Дискуссионные вопросы офтальмологии». На форуме присутствовали известные ученые, представители различных московских и региональных офтальмологических учреждений, которых заинтересовала тема встречи, желающие поделиться своим опытом или услышать точку зрения профессионалов в области глаукомы и ВМД. Модераторы мероприятия — директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», академик РАН, профессор С.Э. Аветисов и заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», профессор В.П. Еричев — представили на обсуждение тему: «Глаукома плюс возрастная макулодистрофия: две проблемы. Есть ли решения?»
Первый блок вопросов «ВМД плюс глаукома: экзотика или медико-социальная проблема?» осветили эксперты — профессор И.Е. Панова (главный внештатный офтальмолог Челябинской области, заведующая кафедрой офтальмологии ФДПО ЮУГМУ) и д.м.н. М.В. Будзинская (ФГБНУ «НИИГБ», Москва).
Открывая дискуссию, профессор В.П. Еричев отметил: «Если не принимать во внимание травматических поражений глаз, разрушающего характера и некоторых синдромальных заболеваний, все чаще причиной необратимой слепоты называют возрастную макулодистрофию и глаукому. Статистика неоднородна. По данным профессора Э.В. Бойко, в России на одну тысячу человек 15 страдают макулярной дегенерацией. Макулодистрофия и глаукома — инволюционные заболевания. Считается, что данной патологией подвержены чуть более 20% лица старше 60 лет. Рост благосостояния приводит к росту продолжительности жизни, а это означает, что через 30-40 лет лиц старше 60 лет будет более 33%. Рост количества заболевших инволюционными заболеваниями, такими как глаукома и ВМД, увеличится. Проблема приобретает совсем острый характер, когда речь идет о сочетанной патологии. Трудности возникают, прежде всего, при выборе адекватной тактики лечения подобных пациентов».
Профессор И.Е. Панова
Дискуссию открыла профессор И.Е. Панова с докладом «Возрастная макулярная дистрофия и глаукома — взгляд ретинолога».
Стенограмма выступления
Уважаемые коллеги!
Обсуждение данной проблемы не случайно и обусловлено несколькими моментами. Прежде всего следует сказать, что в настоящее время мы живем с вами в условиях демографического постарения населения. Так, если в конце XIX века Россия являлась страной с молодым населением, до 1938 года — население было «демографически молодым», то с 1959 года, в результате снижения рождаемости, начался процесс демографического старения. В 1990 году — Россия занимает уже 25-е место в списке стран с высокими показателями старения населения, на сегодняшний день в нашей стране 13% населения старшего возраста, и предварительные расчеты аналитиков указывают, что к 2025 году эта цифра увеличится вдвое.
Общеизвестно, что возрастная макулярная дистрофия (ВМД) и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) являются одними из главных причин развития необратимой слепоты у пациентов старшей возрастной группы и занимают ведущее место среди патологии глаз, ухудшающих качество жизни больных. ВМД и глаукому объединяют: двусторонний характер поражения, прогрессирующее течение, стойкая потеря зрительных функций, обе данные нозологии являются главной причиной инвалидности (>30%).
Если посмотреть на факторы риска возникновения и звенья патогенеза данных болезней, то мы обнаружим много общего: схожие факторы риска (наследственная предрасположенность, возраст, курение, сердечно-сосудистая патология, нарушения питания) и схожие звенья патогенеза (первичные генетические дефекты, нарушения кровотока глазного яблока, метаболические изменения (оксидативный стресс), иммунопатологические механизмы). Разумеется, закономерно возникает вопрос: являются ли ВМД и ПОУГ коморбидными заболеваниями? При этом под коморбидностью мы понимаем сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.
Для того чтобы ответить на данный вопрос, сначала обратимся к цифрам. Какова же частота данной сочетанной патологии ВМД и ПОУГ? И можем мы ли мы уповать на цифры? Здесь уместно привести высказывание Марка Твена, который говорил: «Цифры обманчивы — я убедился в этом на собственном опыте; по этому поводу справедливо высказался Дизраэли: «Существует три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика».
Для ответа на поставленный вопрос мы проанализировали две выборки пациентов (слайд 1), находящихся на учете в глаукомном центре Областной клинической больницы № 1 (849 больных глаукомой) и в Челябинском областном клиническом терапевтическом госпитале для ветеранов войн (165 больных ВМД). Анализ частоты встречаемости ВМД и ПОУГ в двух выборках показал, что эти болезни встречаются с частотой 8,2% и 10,3% соответственно, в среднем эта частота составляет 9,3%. Если обратиться к отдельным данным наших зарубежных коллег, то они указывают цифру от 4,1 до 9,5%. Итак, цифры говорят, что проблема существует.
Слайд 01
Обсуждая эту проблему, мне, прежде всего, как специалисту в области ретинальной патологии, представлялось интересным «нарисовать» портрет пациента, страдающего этими двумя болезнями (слайд 2).
Слайд 02
Давайте посмотрим, что из этого получилось. Предварительно, мне бы хотелось продемонстрировать схему патогенеза ВМД, предложенную M.A. Zarbin (2004),
в которой я добавила две стрелки (желтый цвет), для того чтобы акцентировать ваше внимание на атрофической форме ВМД, которая может возникать как вследствие рассасывания друз, так и являться исходом неоваскулярной формы заболевания (слайд 3).
По нашим данным (слайды 4, 5), изучение частоты сухой и влажной формы ВМД в зависимости от стадий глаукомы показывает превалирование сухой формы ВМД у больных с ПОУГ на всех стадиях болезни, а исследование структуры сухой формы ВМД в зависимости от стадии глаукомы выявило увеличение частоты встречаемости атрофической формы и уменьшение частоты встречаемости друз по мере прогрессирования стадийности ПОУГ.
Слайд 04
Слайд 05
Для полноты создания картины болезни «ВМД+ПОУГ» мы подробно проанализировали выборку пациентов — 190 человек (394 глаза) с ВМД, средний возраст пациентов составил 78,7±8,4 лет. Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту: 92 пациента (173 глаза) с ВМД без признаков нейрооптикопатии любого генеза и 113 пациентов (198 глаз) с ВМД в сочетании с ПОУГ (слайд 6). Здесь следует сразу оговориться, что к классификационным критериям ВМД мы отнесли друзы, атрофическую форму и экссудативную (неоваскулярную), атрофическую форму подразделяли на фокальную, географическую атрофию и атрофию в сочетании с фиброваскулярной пролиферацией.
Слайд 06
Слайд 07
Как демонстрируют результаты, представленные на слайде 7, пациенты с сочетанной патологией — ВМД+ПОУГ — характеризовались более низкой остротой зрения, превалированием миопической рефракции, вероятно, за счет большей частоты и степени помутнения хрусталика, в данной группе достоверно чаще диагностированы явления ангиосклероза сетчатки и ишемическая болезнь сердца.
Анализ частоты клинических проявлений ВМД у пациентов исследуемых групп показал, что при сочетанной патологии достоверно чаще выявляется атрофическая форма заболевания (47%) и реже — неоваскулярная (7%) (слайд 8).
Слайд 08
