Клиническая картина атрофической формы макулодистрофии у больных с ВМД+ПОУГ преимущественно представлена географической атрофией (61%), а характеристика друз выглядит следующим образом: превалируют крупные (60%), изолированные (91%), мягкие (65%) друзы, расположенные преимущественно парафовеально (79%) (слайды 9, 10).
В свете полученных результатов, анализируя течение ВМД у больных ПОУГ, следует предположить, что в более старшей возрастной группе, по мере прогрессирования глаукомы, происходит постепенное рассасывание друз с развитием географической атрофии. Не совсем ясным для меня остался вопрос — почему при такой характеристике друз (скажем так, прогностически неблагоприятных
в плане прогрессирования с развитием нео-васкулярной формы) частота развития хориоидальной неоваскуляризации в данной возрастной группе невысока?
Метод оптической когерентной томографии сетчатки широко применяется в диагностике и мониторинге больных с ВМД и ПОУГ. Единичные исследования посвящены изучению морфометрических показателей сетчатки при сочетанной патологии, при этом, как правило, применяется автоматический анализ толщины нервных волокон, ганглиозных клеток. В нашем исследовании мы провели измерение толщины нейроэпителия (НЭ) и слоя ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) в ручном режиме (слайд 11) на аппарате RTV-ue 100, в условиях медикаментозного мидриаза в двух зонах: зона I — в макулярной области (парафовеа, носовой сегмент) и зона II — 4 мм медиальнее ДЗН (режим Line и 3Dмакула, 3Ddisk). Результаты морфометрического анализа сетчатки приведены в таблице (слайд 12).
Обращает внимание, что у больных с сочетанной патологией имели место достоверно более низкие показатели толщины слоя ГКС латеральнее (макулярная зона) и медиальнее ДЗН. На наш взгляд, весьма информативным и показательным является расчет индекса толщины слоя ГКС (индекс ТГКС), вычисляемый по формуле: Индекс ТГКС = толщина ГКС/толщина НЭ, который был достоверно ниже у пациентов с сочетанной патологией.
Одним из этапов нашего исследования явилось изучение показателей хориоидального кровотока, которое проведено на 56 глазах, группа контроля составила 15 человек (30 глаз). Исследования выполнены врачом ультразвуковой диагностики, доктором медицинских наук Е.М. Ермак на многоцелевой диагностической системе LOGIC 7 (General Electric, США), аппарате экспертного класса мультичастотным линейным матричным датчиком (диапазон частот 7-12 МГц) с учетом мер безопасности, рекомендованных «Standard for real time…, 1992», интенсивность ультразвукового импульса Ispta.3 не превышала 50 мВт/см2, термический индекс был не более 1,0, механический индекс — не выше 0,23, минимальное значение фильтра (50 Гц). Визуализация и спектральная оценка кровотока хориоидеи проведена в двух зонах: I — 4 мм латеральнее ДЗН, II — 4 мм медиальнее ДЗН.
Полученные результаты представлены в таблице (слайд 13) и свидетельствуют о более выраженных гемодинамических изменениях в хориоидее у пациентов с сочетанной патологией, которые, на наш взгляд, можно трактовать как перфузионный дефицит латеральнее и медиальнее диска зрительного нерва (слайд 14).
В заключение следует сказать, что полученные нами данные — это пока только «зарисовки» к портрету двух болезней — ВМД и ПОУГ. Выглядят они следующим образом:
– ВМД и ПОУГ — это все-таки (к счастью!) редкое сочетание болезней (здесь уместно говорить о полиморбидности);
– клиническая манифестация глаукомы наступает раньше, чем ВМД, при этом чем «старше» становится глаукома, тем «суше» ВМД;
– прогрессирование ВМД у больных с сочетанной патологией сопровождается рассасыванием друз с формированием неблагоприятной в плане прогноза и возможностей лечения географической атрофии сетчатки и хориоидеи;
– нарушение хориоидального кровотока с формированием ишемических паттернов имеет патогенетическое значение в течении заболевания;
– в мониторинге пациентов с подобной сочетанной патологией целесообразно использовать ОКТ, фотоархивирование в режиме аутофлуоресценции, при возможности — мультифокальную сканирующую лазерную офтальмоскопию;
– пациенты с сочетанной патологией при наличии друз должны принимать нутрицевтические препараты, содержащие антиоксиданты, лютеин и зеакскантин;
– принимая во внимание доказанный нейропротективный эффект бримонидина, будущее в лечении таких пациентов, вероятно, в использовании подобных имплантов.
В заключение хочу выразить признательность своим коллегам — аспиранту кафедры Т.А. Шаимовой, доценту кафедры лучевой диагностики, доктору медицинских наук Е.М. Ермак — за подготовку этого материала и аудитории, которая сегодня в основном представлена ведущими специалистами в области глаукомы.
Профессор Еричев В.П.: И ВМД, и глаукома — инволюционные заболевания, и, по сведениям государственной статистики, такое позитивное явление, как рост продолжительности жизни, становится фактом. Следовательно, будет расти и число больных и с той, и с другой патологией. Как Вы считаете, мы готовы встретить рост количества больных с этой патологией с точки зрения снижения слепоты вследствие этих заболеваний?
Профессор Панова И.Е.: Вы задали каверзный вопрос. Если иметь в виду, что, по нашим данным, это сочетание болезней возникает у 8-10% населения, то вроде и особой проблемы как бы нет. Однако, если учитывать распространенность этих нозологических форм отдельно (глаукомы и возрастной макулярной дистрофии) в старшей возрастной группе, то проблема приобретает совершенно другие масштабы. Возможно, такое сочетание болезней встречается чаще. Цифры действительно могут быть обманчивы в силу тех причин, что при «узкой» специализации в офтальмологии нередко мы акцентируем свое внимание только на макуле или только на диске зрительного нерва. Отсюда и формулировки диагноза. Если обсуждать вопросы лечения пациентов с данной сочетанной патологией, то, к большому сожалению, арсенал патогенетической терапии весьма ограничен. Мы широко применяем у таких пациентов сосудистую, нейропротекторную терапию, уровень доказательности которой невелик. В этом аспекте, на мой взгляд, ситуация с этой категорией пациентов выглядит достаточно драматично.
Профессор Слонимский Ю.Б.: Уважаемая Ирина Евгеньевна, Вы сделали обстоятельный доклад с убедительной статистикой, который лично у меня вызвал ощущение грусти. Однако Вы выглядите прекрасно и улыбаетесь. В чем секрет Вашего оптимизма?
Профессор Панова И.Е.: Работа со сложной, нередко малоперспективной в плане зрения, категорией пациентов. Как бы не было банально, но постоянно приходится говорить больным о так называемом «здоровом образе жизни» — рациональное питание, физические упражнения, вредные привычки, диспансеризация. Если ты сам это не выполняешь, то искренне убеждать других в этом нет никакого смысла.