Р.Б. Шаимов1, В.А. Шаимова1, О.Г. Поздеева2, Т.Б. Шаимов2, А.Ю. Галин1, А.В. Золотова1, Т.А. Шаимова1, А.В. Фомин3
1ООО «Центр «Зрение», Челябинск;
2Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск;
3ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) является современным методом диагностики заболеваний глаз. Основным приоритетным направлением ОКТ стало применение в диагностике заболеваний макулярной области, зрительного нерва [1]. ОКТ обладает высокой разрешающей способностью и позволяет выявить, качественно и количественно оценить структуру патологии сетчатки, витреоретинальные сращения, состояние прилежащего стекловидного тела, документировать, проводить мониторинг [2].
Периферические дистрофии являются одной из главных причин развития регматогенной отслойки сетчатки [3-7]. По данным литературы, к наиболее опасным периферическим дистрофиям сетчатки относятся «решетчатая», «след улитки», изолированные разрывы, ретиношизис [8-10]. Выявление способа визуализации периферических дистрофических изменений, витреоретинальных тракций откроет широкие возможности для правильной диагностики и выбора тактики лечения.
По данным зарубежной литературы, оптическая когерентная томография периферической дистрофии сетчатки in vivo была впервые проведена Bernd A. Kamppeter и Jost B. Jonas в 2004 г. на OCT 3 (Zeiss). Авторами описан клинический случай выявления на ОКТ периферического ретиношизиса с разрывом наружного листка [11]. В 2006 г. Ghazi N.G. с соавторами [12] показали достоверную корреляцию между результатами ОКТ и морфологическими исследованиями периферических дистрофий при анализе 11 гистологических срезов энуклеированных глаз.
Ряд авторов, Manjunath V., Taha M., Fujimoto J.G., Duker J.S. (2006 г.) [13], провели сканирование in vivo на SD Cirrus HD-OCT (Zeiss) пациентов с «решетчатой» дистрофией сетчатки, что позволило им выявить основные томографические признаки данного заболевания и впервые описать морфометрическое измерение протяженности субклинической отслойки сетчатки. Было установлено, что спектральная оптическая когерентная томография является информативным методом для визуализации ретинальных и витреальных изменений в области «решетчатых» дистрофий.
Cheng S.C. и соавторы в 2010 г. [14] провели исследование толщины сетчатки на Stratus OCT (Zeiss) в зоне обзора от центра до 40 градусов у двух групп пациентов: с миопией и с отсутствием миопии. Авторы пришли к выводу, что толщина сетчатки на глазах с миопией на уровне 40 градусов на 7% тоньше, чем у пациентов с отсутствием миопии. При этом толщина сетчатки в обеих группах на исследуемом уровне не зависела от наличия периферической дистрофии сетчатки. ОКТ сканирование непосредственно периферических дистрофий в этой работе не проводилось.
Rajeev H. Muni, MD и др. (2010 г.), используя портативный (HHSD-OCT) спектральный ОКТ (Envisu C2300 BIOPTIGEN) в своем ретроспективном исследовании у 3 пациентов (5 глаз) с ретинопатией недоношенных, показали возможность определения структурных характеристик, взаимоотношений сетчатки и стекловидного тела при тракционном ретиношизисе и отслойке сетчатки. Авторы подтвердили высокую информативность портативного SD-OCT сканирования в ранней диагностике тракционного ретиношизиса, разрывов и отслойки сетчатки и определения показаний к лазерному лечению сетчатки у детей [15].
M. Stehouwer с соавторами (2011 г.) сообщили [16] о возможности применения интегрированного в щелевую лампу OKT SL SCAN-1 (Topcon) для визуализации периферии сетчатки, используя трехзеркальную контактную линзу (HAAG-STREIT AG, Koeniz, Switzerland) и ручную линзу (Volk SuperField NC Lens). Использование дополнительных приспособлений позволило добиться достаточно качественных изображений при разрывах, ретиношизисе и отслойки сетчатки.
Stephen F. Oster, MD с соавторами (2011 г.) [17] провели ретроспективное исследование SD-OCT у 11 пациентов (12 глаз) после операции пломбирования по поводу отслойки сетчатки в период с ноября 2008 года по июнь 2009 года. Исследования показали, что SD-OCT позволяет оценить эффективность оперативного лечения: успешного — полное закрытие пломбой части отслоенной сетчатки, недостаточного — наличие остаточной отслойки сетчатки, витреоретинальной тракции, ретинальных разрывов и субретинальной жидкости.
Abhishek Kothari с соавторами (2012 г.) опубликовали результаты сканирований на TD-OCT (Stratus 3, Zeiss) и SD-OCT (Cirrus, Zeiss) in vivo периферических дистрофий сетчатки: «решетчатой», «след улитки», «булыжной мостовой», разрывов сетчатки, сенильного ретиношизиса, невуса хориоидеи [18].
Представленные работы зарубежных офтальмологов показывают высокую информативность ОКТ периферических дистрофий сетчатки, которые можно равноценно сравнивать с результатами гистологических исследований. Однако авторами опубликованы практически единичные случаи исследований ОКТ периферических дистрофий, в которых недостаточно оценивались состояние витреоретинальных сращений и витреальных тракций, морфометрические параметры дефектов.
В связи с этим целью нашей работы явилось изучение возможности проведения оптической когерентной томографии на RTVue-100 (OPTOVUE, США) периферических ретинальных дистрофий и витреоретинальных сращений, состояния прилежащего стекловидного тела, а также измерение морфометрических показателей данных структур.
Материал и методы
Проведено обследование 189 пациентов (239 глаз) с периферическими дистрофиями сетчатки на базе медицинского предприятия ООО «Центр «Зрение» за период с ноября 2012 г. по октябрь 2013 г. Пациенты были направлены офтальмологом данного же центра после поликлинического приема при выявлении периферической дистрофии в кабинет лазерной хирургии на консультацию к лазерному хирургу. Мужчин — 77, женщин — 112. Возраст — от 18 до 84 лет.
Офтальмологическое обследование, кроме традиционного, дополнительно включало: ОКТ с использованием томографа RTVue-100 (OPTOVUE, США), фоторегистрацию с помощью фундус-камеры Nikon NF-505-AF (Япония). Были исследованы морфометрические параметры по следующим критериям: размеры дефекта (средняя протяженность), толщина сетчатки по краю дефекта, в области центральной зоны дефекта, витреоретинального сращения. Кроме того, при наличии, исследовали протяженность и высоту локальной отслойки нейроэпителия (НЭ) сетчатки.
Методика визуализации периферических дистрофий на ОКТ заключалась в следующем.
1. При максимальном расширении зрачка проводилась точная локализация периферических дистрофий сетчатки с использованием 3-х зеркальной линзы Goldmann.
2. Проводился предварительный инструктаж пациента для обеспечения согласованности с действиями оператора. Сканирование выполнялось в условиях лекарственного мидриаза (за исключением противопоказаний) для обеспечения максимальной зоны обзора и максимально возможного уровня сигнала. При сканировании на ОКТ RTVue-100 фиксировали взгляд пациента в необходимом направ-лении и дополнительно поворачивали его голову на сторону поражения, к локализованному участку расположения дистрофии. При необходимости проводилась предварительная настройка томографа на индивидуальную рефракцию пациента. Оператор выполнял несколько сканирований, а затем выбирал лучшее по качеству и информативности изображение. При проведении исследования направление сканирования и линейный размер зоны/линии адаптировался оператором в зависимости от локализации процесса. При сканировании внимание обращалось на стандартизацию положения скана в зоне оптимального сигнала: скан позиционировали посередине зоны оптимального сигнала (между горизонтальными прицельными линиями — границами зоны оптимального сигнала) с выравниванием левого и правого концов В-скана на одной высоте относительно прицельных линий с целью обеспечения одинакового уровня усиления по длине скана. Мы применяли методику Line (использовались сканы длиной до 6 мм), 3D Macular (размер зоны сканирования до 6×6 мм). Максимальный размер скана ограничивался условиями получения оптимального сигнала (см. выше) и зависел как от локализации зоны сканирования на глазном дне, так и от степени мидриаза пациента. В ряде случаев требовалось уменьшение линейных размеров зоны сканирования до 3-4 мм. Большое значение при выполнении сканирования играет наличие у томографа RTVue-100 возможности автоматической подстройки (как раздельной, так и совместной) по диоптрийной компенсации и по аксиальному расстоянию до зоны сканирования, так как эти параметры меняются при переходе от сканирования центральной зоны сетчатки к периферическим отделам. Параметры томографического исследования: продольное разрешение от 5 мкм, поперечное разрешение — 15 мкм, скорость сканирования — 26000 А-сканов в секунду, разрешение А-скана до 2048 пикселей, получение линейных сканов сетчатки за 0,038 сек. Толщина сетчатки измерялась с помощью программного обеспечения V 4,0, в протоколе Thickness, которое автоматически определяет высоту скана от уровня пигментного эпителия до витреоретинального интерфейса.
3. Проводилась фоторегистрация периферической дистрофии сетчатки.
Результаты и обсуждение
По видам периферические дистрофии сетчатки 189 пациентов (239 глаз) были разделены на основные группы: 1-я группа — «решетчатая» дистрофия выявлена у 15 пациентов (21 глаз), 2-я группа — «след улитки» — 10 пациентов (14 глаз), 3-я — изолированные разрывы — 116 пациентов (134 глаза), 4-я группа — кистовидная дистрофия — 5 пациентов (10 глаз), 5-я группа — патологическая гиперпигментация — 24 пациента (28 глаз), 6-я группа — ретиношизис — 10 пациентов (18 глаз), 7-я группа — хориоретинальная атрофия по типу «булыжной мостовой» — 9 пациентов (14 глаз).
«Решетчатая» дистрофия выявлена у 15 пациентов (21 глаз) в большинстве случаев (96%) в области экватора, при этом у 11 пациентов (73,3%) встречалась монокулярно, у 3 глаз (14,3%) определены множественные «решетки» на одном глазу. По локализации «решетчатая» дистрофия чаще наблюдалась в верхненаружном сегменте — 13 глаз (61,9%), реже — в нижненаружном — 5 глаз (23,8%), в верхневнутреннем — 2 глаза (9,5%), в нижневнутреннем — 1 глаз (4,8%). По виду данные дистрофии были с гиперпигментацией и беспигментные, с разрывами и без разрывов, с единичными или множественными облитерированными сосудами. Офтальмоскопически определялась резко отграниченная зона с множеством «решеток» из сети белых переплетающихся линий и облитерированных сосудов с плотным витреоретинальным сращением по краям дефекта, окруженная деструктивным витрумом.
Анализ ОКТ 21 глаза выявил над зоной «решетчатой» дистрофии область с гипорефлективным сигналом (зона пониженной плотности стекловидного тела), а по краям зоны — гиперрефлективные области с измененной структурой стекловидного тела с различной степенью плотности ретиногиалоидного сращения по краю истонченной сетчатки дистрофии (рис. 1). Сетчатка в зоне дистрофии была истончена, пронизана облитерированными сосудами, имела сетчатую структуру с множественными или единичными разрывами. Нормальная структура сетчатки, наблюдаемая в соседних участках сетчатки, полностью теряла свою архитектонику в зоне дистрофии. Определялась разная степень пигментации. Протяженность «решетчатой» дистрофии по данным ОКТ составляла от 3,2 до 6 мм и более (использовалась длина скана не более 6 мм).
Толщина сетчатки по краю дефекта выявлена от 137 до 159 мкм, в центральной зоне дистрофии — от 53 до 155 мкм, высота витреоретинального сращения — от 167 до 585 мкм. В проекции разрывов сетчатки в области «решетчатой» дистрофии слой нейроэпителия и фоторецепторов не определялся.
Дистрофия «след улитки» была выявлена у 10 пациентов (14 глаз), располагалась в большинстве случаев (85,7%) в области экватора, реже — (14,3%) на крайней периферии. Преимущественно локализовалась в верхненаружном сегменте — 6 глаз (42,9%), реже — в нижненаружном — 5 глаз (35,7%), в верхневнутреннем — 2 глаза (14,3%), в нижневнутреннем — 1 глаз (7,1%). Односторонняя локализация выявлена у 85,7% пациентов. При офтальмоскопии дистрофия «след улитки» определялась в виде скопления белесоватых поблескивающих штрихообразных включений, представляющих картину следа, оставленных после улитки. По краю дефекта определялись витреоретинальные сращения с тракцией измененного стекловидного тела.
Картина ОКТ сканирования области дистрофии «след улитки» характеризовалась неровной, волнообразной поверхностью в зоне дефекта, наличием участков с резким уменьшением толщины сетчатки, вплоть до отсутствия слоя нейроэпителия, наличием тракции стекловидного тела различной степени выраженности по краю дефекта (рис. 2). В стекловидном теле над зоной дистрофии зафиксировано наличие области с гипорефлективным сигналом (с пониженной плотностью стекловидного тела). Наблюдается изменение архитектоники сетчатки в зоне дефекта: на фоне гиперрефлективного сигнала (что свидетельствует об увеличении оптической плотности ткани в зоне дефекта) выявляются локальные участки истончения сетчатки, в зоне дистрофии сетчатка теряет нативную слоистую структуру (не определяется, в частности, наружный ядерный слой), определяются очаговые дефекты ПЭС. В ряде случаев анализ данных ОКТ позволяет сделать заключение об определенных дистрофических изменениях и в хориоидее. Протяженность дистрофии по данным ОКТ составляла от 2,5 до 6 мм и более. Толщина сетчатки по краю дефекта — от 151 до 167 мкм, в области центральной зоны — от 48 до 124 мкм, высота витреоретинального сращения — от 219 до 421 мкм.
Изолированные разрывы сетчатки выявлены у 116 пациентов (134 глаза). По клинической форме были выделены следующие виды разрывов: одиночные («немые») — 54 глаза (40,3%), «с крышечкой» — 21 глаз (15,7%), клапанные — 23 глаза (17,2%), разрывы с субклинической ограниченной отслойкой сетчатки — 36 глаз (26,9%). Разрывы были выявлены на обоих глазах у 18 пациентов (36 глаз) и монокулярно у 98 пациентов. По локализации они диагностировались в разных сегментах периферии сетчатки: в верхненаружном (43,3%), в нижненаружном (27,6%), в верхневнутреннем (25,4%), в нижневнутреннем (3,7%) глаз. Множественные разрывы сетчатки встречались на 63 глазах (47%). Наиболее опасной дистрофией из всех разрывов является клапанный разрыв. Офтальмоскопически клапанные разрывы были разной формы: U-образными (21 глаз), J-образными (1 глаз), L-образными (1 глаз). Вершина клапана была завернутая или приподнятая и отстояла на определенном расстоянии от плоскости разрыва в зависимости от силы тракции со стороны деструктивного стекловидного тела. При ОКТ сканировании данной дистрофии определялся клапан (рис. 3), возвышающийся над поверхностью разрыва, по краям разрыва в большинстве случаев выявлялась субклиническая отслойка сетчатки (рис. 3). При сканировании в режиме on-line были заметны маятникообразные движения клапана. Протяженность клапана по данным ОКТ составляла от 351 до 2330 мкм. Толщина сетчатки у вершины клапана определялась от 125 до 168 мкм, по краю разрыва — от 165-295 мкм. Высота выстояния клапана — от 281 до 841 мкм. В области дна разрыва слой нейроэпителия и фоторецепторов не определялся.
Страницы: 1 2
