Еричев В.П.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Глаукома – одно из основных заболеваний органа зрения, приводящее к необратимой слепоте и слабовидению. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения к 2020 году значительно возрастет число больных глаукомой, увеличится и число слепых вследствие этого заболевания. Сейчас в России на диспансерном учете находится чуть более 1 065 тыс. больных глаукомой и около 600 тыс. не знают о своем заболевании. Для глаукомы характерно чаще всего бессимптомное течение, что создает большие трудности в ее ранней диагностике, а лечение в далекозашедших стадиях не всегда эффективно.
***
За более чем полуторавековой период существования глаукомы как медицинской проблемы изменилось наше представление об этом заболевании. Раньше глаукома ассоциировалась исключительно с повышенным внутриглазным давлением (ВГД). И это представление доминировало более века, определяя цель лечения: снижение внутриглазного давления. Теперь же под глаукомой понимают нейропатию, и, по версии Европейского глаукомного общества, ПОУГ трактуется как хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопатологии и врожденных аномалий. Для данного заболевания характерны прогрессирующая гибель нейронов сетчатки и возникновение дефектов поля зрения. Как видно, в этом определении нет даже упоминания о внутриглазном давлении. Но парадокс заключается в том, что при формулировании новой цели лечения – сохранение зрительных функций – снижение внутриглазного давления остается единственно доказанной эффективной стратегией в лечении этого заболевания. И все усилия, направленные на реализацию этой стратегии, следует считать вполне оправданными до тех пор, пока мы не будем знать действительную причину возникновения глаукомы и все звенья патогенеза этого тяжелейшего заболевания.
Основная цель лечения глаукомы – сохранение и поддержание зрительных функций на протяжении всего периода жизни пациента при приемлемом качестве жизни. Зрительные функции, качество жизни, лекарственная терапия и приверженность больного лечению – взаимосвязанные и взаимозависимые понятия. В значительной мере на степень реализации поставленных перед врачом задач могут оказать влияние стадия и скорость прогрессирования заболевания, возраст пациента, адекватность избранной терапии. В любом случае предусматривается комплексный подход к терапии этого заболевания. Эффективной и доказанной стратегией в лечении глаукомы является снижение внутриглазного давления до уровня индивидуальной нормы, при которой создаются условия для сохранения зрительных функций.
Как правило, лечение больных глаукомой начинают с назначения препаратов местного гипотензивного действия. При этом следует учитывать ряд общепринятых принципов, выполнение которых позволит сделать лекарственную терапию наиболее эффективной и безопасной.
После верификации диагноза глаукомы врач делает выбор в пользу того или иного лекарственного средства, снижающего внутриглазное давление, принимая во внимание ряд факторов: длительность заболевания, возраст пациента, скорость прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, исходный уровень офтальмотонуса, стадию заболевания, соматический статус. Правильная оценка клинической ситуации очень важна, так как она поможет врачу добиться максимальной эффективности и безопасности. Под эффективностью в данном случае следует понимать снижение офтальмотонуса до уровня индивидуальной нормы (давление цели) с минимальными суточными колебаниями его значений. Безопасность предполагает минимум нежелательных явлений местного и системного характера.
Лекарственные препараты, применяемые для гипотензивной терапии, делят на препараты первого и второго выбора. К препаратам первого выбора относят: простагландины/простамиды (латанопрост, травопрост, тафлупрост, биматопрост), неселективный бетаадреноблокатор тимолол малеат. К препаратам второго выбора относят: селективный бета-адреноблокатор бетаксолол, бинарный альфа-бета-адреноблокатор проксодолол, ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид), селективный альфа2-адреномиметик бримонидин, М-хилиномиметик пилокарпин. Это деление условно, и препаратом первого выбора может стать любой из перечисленных, если врач посчитает его наиболее предпочтительным для достижения максимального снижения внутриглазного давления, исходя из конкретной клинической ситуации.
Все лекарственные средства, применяемые для местной гипотензивной терапии, делят на две основные группы в зависимости от механизма действия:
– лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости;
– лекарственные средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости.
Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости
К препаратам этой группы относятся простагландины и М-холиномиметики (парасимпатомиметики).
Простагландины: синтетические аналоги простагландина F2α латанопрост 0,005% и полный агонист простагландиновых FP-рецепторов травопрост 0,004%, тафлупрост 0,0015%, биматопрост 0,03%. Фармакологическое действие препаратов этой группы заключается в стимулировании FP-рецепторов, расположенных в данном случае в цилиарном теле. Это приводит к снижению внутриглазного давления, в основном за счет улучшения увеосклерального оттока. Максимальный гипотензивный эффект отмечен через 8-12 часов после инстилляции, сохраняется в течение 24 часов и может нарастать в течение 3-4 недель при регулярном применении препарата. На основании метаанализа, препараты этой группы обладают самым выраженным гипотензивным эффектом в сравнении с другими лекарственными средствами, применяемыми в качестве монотерапии.
Режим дозирования – 1 капля 1 раз в сутки, предпочтительно перед сном.
Местные нежелательные явления. Чувство жжения, усиление роста ресниц; при длительном применении препарата возможна обратимая пигментация кожи век; усиление пигментации радужной оболочки; гиперемия слизистой, в большинстве случаев проходящая (чаще встречается при применении травопроста и в случае хорошей гипотензивной эффективности не является поводом для отмены препарата). Роль простагландинов в развитии макулярного отека не доказана.
Системные нежелательные явления крайне редки.
С осторожностью следует применять при уже имеющихся факторах риска: макулярный отек, увеит, экстракция катаракты, выполненная с осложнениями, бронхиальная астма.
Лекарственное взаимодействие. Совместное применение с бета-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы усиливает гипотензивный эффект. Нежелательна комбинация с пилокарпином, но если она неизбежна, целесообразно добавлять простагландин к пилокарпину.
М-холиномиметики (парасимпатомиметики)
Пилокарпин 1%, 2%, 4% и 6%.
Фармакологическое действие. Стимулирует М-холинорецепторы вегетативной нервной системы, сокращая волокна цилиарной мышцы. Вызывает миоз, что делает доступ внутриглазной жидкости к дренажной зоне угла передней камеры более свободным и, как следствие, улучшение оттока камерной влаги. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 1-1,5 часа после инстилляции, продолжительность его составляет 4-10 часов и зависит от лекарственной формы (длительность гипотензивного эффекта увеличивается в случае использования в качестве пролонгатора таких растворителей, как метилцеллюлоза, карбоксиметилцеллюлоза, поливиниловый спирт).
Режим дозирования. Как правило, используют 1-2% раствор до 4 раз в сутки. Пролонгированные формы позволяют сократить число инстилляций до 2-3 раз в сутки.
Местные нежелательные явления. Вызываемый пилокарпином миоз может сопровождаться спазмом аккомодации с возможными болевыми ощущениями в височной и периорбитальной областях; миопизацией (иногда значительной); сужением поля зрения; снижением остроты зрения у пациентов с центральными помутнениями в хрусталике. При длительном применении могут образовываться пигментные кисты по зрачковому краю, аллергический дерматит век, конъюнктивит. Длительный миоз создает неблагоприятные условия для нормального функционирования периферических отделов сетчатки.
Системные нежелательные явления. Возникают нечасто и связаны с воздействием на М-холинорецепторы. Среди них – бронхоспазм, усиление перистальтики кишечника, потливость, слюноотделение.
Противопоказания. Воспалительные заболевания (иридоциклит, увеит, увеоподобный синдром Познера-Шлоссмана), миопия, сопровождающаяся дистрофическими изменениями сетчатки; ядерная катаракта; заболевания роговицы; бронхоспастические явления; нарушение мочеиспускания; заболевания желудочно-кишечного тракта.
Лекарственное взаимодействие. Возможно усиление гипотензивного эффекта при совместном применении с бета-блокаторами, но при этом возможно и усиление нежелательных явлений системного характера.
Лекарственные средства, снижающие продукцию внутриглазной жидкости
К препаратам, механизм гипотензивного действия которых обусловлен снижением продукции внутриглазной жидкости, относят:
– адреноблокаторы (бета-адреноблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы);
– ингибиторы карбоангидразы;
– альфа2-адреномиметики.
Адреноблокаторы по характеру действия на бета-адренорецепторы делят на: неизбирательные (неселективные) и избирательные (селективные).
Неселективный бета-адреноблокатор – тимолола малеат 0,25% и 0,5%.
Фармакологическое действие. Блокирует расположенные в цилиарном теле бета-адренорецепторы, уменьшая продукцию внутриглазной жидкости, что и приводит к снижению внутриглазного давления. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2-3 часа и сохраняется в течение 12-24 часов после инстилляции. Необходим особо тщательный контроль за гипотензивным действием препаратов этой фармакологической группы, так как нередко возможно развитие привыкания (тахифилаксии) в разные сроки после начала лечения.
Режим дозирования. С учетом длительности гипотензивного эффекта после одной инстилляции оптимальный режим – по 1 капле 2 раза в день. Рекомендации уменьшить число инстилляций в случае стойкой нормализации офтальмотонуса необоснованны.
Местные нежелательные явления. Непродолжительное жжение, резь, ощущение сухости. При длительном применении редко точечная субэпителиальная кератопатия.
Системные нежелательные явления. Брадикардия; аритмия; бронхоспазм; системная артериальная гипотензия, особенно в ночное время, что может быть дополнительным фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. При длительном применении повышает уровень сывороточных липидов, что создает риск развития кардиоваскулярных осложнений. Возможно появление сонливости и депрессии.
Противопоказания. Обструктивные заболевания дыхательной системы, бронхиальная астма, сердечно-легочная недостаточность, нарушение сердечного ритма, брадикардия, устойчивая системная гипотензия.
Лекарственное взаимодействие. Сочетанное применение адреноблокаторов с простагландинами F2α, ингибиторами карбоангидразы, М-холиномиметиками и симпатомиметиками гипотензивный эффект усиливает. В случаях одновременного приема пациентами блокаторов кальциевых каналов, препаратов наперстянки, сердечных гликозидов возможно аддитивное действие, сопровождающееся гипотензией, нарушением сердечного ритма, брадикардией.
