Аддитивный эффект комбинации лекарственных средств
Комбинированные фиксированные формы состоят из двух действующих компонентов, представляющих лекарственные средства различных фармакологических групп. Как правило, эти компоненты усиливают гипотензивный эффект друг друга. Аддитивный эффект неодинаков и зависит от эффективности и механизма действия входящих в комбинацию лекарственных средств.
Сомнительный аддитивный эффект отмечен при сочетании простагландинов и М-холиномиметиков, что объясняется особенностями в механизме снижения внутриглазного давления.
Упомянутые сведения о механизме гипотензивного действия лекарственных средств, их взаимодействие между собой, потенциальные преимущества в случае их комбинации привели к созданию и внедрению в офтальмологическую практику комбинированных фиксированных форм.
Комбинированные фиксированные формы, зарегистрированные в РФ
Вполне логичной следует считать комбинации препаратов с различным механизмом снижения офтальмотонуса: простагландины и бета-адреноблокаторы (ксалаком и дуотрав); простагландины и М-холиномиметики (фотил и фотил-форте, проксокарпин).
Ксалаком и дуотрав обладают примерно одинаковой гипотензивной эффективностью. В случае применения дуотрава значительно уменьшается частота и характер гиперемии конъюнктивы, относительно часто отмечаемой при монотерапии травопростом.
Компонентами комбинированной фиксированной формы ганфорт являются простамид биматопрост и бета-адреноблокатор тимолол малеат. Синтетический простамид биматопрост отличается от аналогов простагландинов F2α по химической структуре и путям биосинтеза. Биматопрост проникает в ткани глаза преимущественно через конъюнктиву, и по его концентрации во влаге передней камеры нельзя судить о гипотензивной эффективности. Достигая цилиарного тела в неизмененном виде, биматопрост не оказывает влияния ни на один из известных типов рецепторов простагландина. Гипотензивный эффект связан с усилением оттока камерной влаги по трабекулярной сети и по увеосклеральному пути. Входящий в состав ганфорта тимолол малеат обеспечивает дополнительное снижение офтальмотонуса за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости.
Комбинация ингибиторов карбоангидразы и бета-адреноблокаторов представлена двумя фиксированными формами: дорзоламид и тимолол малеат (косопт) и бринзоламид и тимолол малеат (азопт). Как свидетельствуют клинические наблюдения, гипотензивный эффект этих двух препаратов сопоставим. Отдельные исследования указывают на улучшение региональной гемодинамики при длительном применении косопта.
Комбиган – комбинированная фиксированная форма, в состав которой входит два активных вещества: бримонидин 0,02% и тимолол малеат 0,5%. Бримонидин – адреномиметик, оказывает стимулирующее действие на альфа2-адренорецепторы; тимолол малеат – как блокатор бета-адренорецепторов. Оба активных вещества снижают внутриглазное давление за счет сочетанного взаимодействия, приводя к значительно большему гипотензивному эффекту по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности.
Результатом многолетней офтальмологической практики могут быть основные принципы гипотензивной терапии (см. рис. 1).
Любое назначенное лекарственное средство приведет к снижению внутриглазного давления. Но это снижение может быть эффективным и неэффективным. В случае достижения индивидуальной нормы (давления цели) пациент нуждается в наблюдении, которое подразумевает не только контроль за офтальмотонусом, но и за состоянием диска зрительного нерва и зрительных функций. В случае недостижения давления цели может быть назначен второй препарат. Если при назначении первого препарата снижение офтальмотонуса оказалось неэффективным, необходимо заменить препарат на более эффективный, добиваясь достижения давления цели. При безуспешности – необходимо рассмотреть возможность альтернативного лечения.
Заключение. Алгоритм действий врача при выборе тактических шагов имеет важнейшее значение в медикаментозной терапии глаукомы. Но тем не менее принципы в подходах к лечению не являются догмой, а лишь определяют наиболее предпочтительное направление, всесторонне учитывающее клиническую ситуацию. Только в этом случае можно рассчитывать на эффективное лечение, которое подразумевает следующее:
– безусловное снижение внутриглазного давления до уровня индивидуальной нормы, достигнутое при использовании минимального числа препаратов;
– достигнутый безопасный уровень офтальмотонуса должен сохраняться в течение суток, колебания внутриглазного давления не должны превышать критический уровень, что является дополнительным фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии;
– минимальное число нежелательных явлений местного и системного характера, хорошая переносимость лекарственных средств, что способствует сохранению качества жизни и повышению приверженности пациента лечению.
Достигнутая стойкая нормализация внутриглазного давления не может быть бесконечно длительной. В связи с этим особое значение приобретает высококвалифицированный контроль за качеством проводимой терапии, чтобы своевременно сменить тактику лечения.