По материалам IX Международного симпозиума «Осенние рефракционные чтения»
Газета «Поле зрения» начинает серию публикаций, в которых будут освещены доклады, дискуссии по проблеме рефракционных нарушений.
Пленарное заседание
Академик РАН С.Э. Аветисов
Уважаемые коллеги, доброе утро!
Начинаем работу нашей конференции. Это — девятая по счету конференция «Осенние рефракционные чтения». Мы сменили площадку и давайте посмотрим, как это будет проходить. Формат тоже немного изменился. Если вы читали программу, то увидели, что сначала идут пленарные заседания (блоки), затем — вопросы и дискуссия, потом — так называемая Дискуссионная панель. Их будет четыре, они в какой-то степени связаны с темой основного блока.
Эксперты дискуссионной панели «Выбор метода контроля прогрессирования миопии»
Открыть симпозиум мы решили с вопроса «Творческое наследие профессора Ю.З. Розенблюма: адаптация и дезадаптация к аметропиям». На рис. 1 вы видите имена отечественных офтальмологов, которые в той или иной степени занимались научно-практическими аспектами рефракционных нарушений; им принадлежит целая серия работ. Среди них можно выделить исследования, которые, не только по нашему мнению, но и по мнению зарубежных коллег, можно отнести к исследованиям мирового уровня. Это, прежде всего, исследования М.И. Авербаха и Е.Ж. Трона, которые касаются компонентного анализа аметропий; учение об астигматизме человеческого глаза, основы которого заложили В.В. Волков, Б.Л. Радзиховский; В.С. Беляев, Е.Д. Блаватская — основы межслойной рефракционной кератопластики; С.Н. Федоров — внедрение в клиническую практику рефракционной хирургии; Э.С. Аветисов — трехфакторная теория происхождения миопии; Ю.З. Розенблюм — научное обоснование понятий «адаптация» и «дезадаптация» к аметропиям.
Рис.1
Положения, о которых мы будем говорить, обоснованы в докторской диссертации Ю.З. Розенблюма «Адаптация к аметропиям и принципы их коррекции» (1975 г.).
Во введении он четко обосновал необходимость проведения исследования: «…односторонний характер учения о рефракции человеческого глаза. Если оптические основы этого учения… сложились в стройную и относительно завершенную систему, то физиологические его основы разрабатывались недостаточно и без четкой теоретической концепции». Тем более что в то время уже была сформулирована теория функциональной системы выдающегося отечественного физиолога Петра Кузьмича Анохина, которая явилась предтечей исследований, проведенных Ю.З. Розенблюмом. Основной посыл теории заключается в том, что развитие функциональной системы подчинено задаче достижения полезного приспособительного эффекта. Основная задача исследования Ю.З. Розенблюма перекликается с теорией П.К. Анохина, поскольку Розенблюм изучал механизмы приспособления зрения и зрительной системы человека к аметропиям. Юрий Захарьевич выбрал следующее терминологическое решение и объяснил его: «…поскольку морфологические и функциональные перестройки при наличии аметропии носят, в основном, приспособительный характер, для их обозначения был выбран термин «адаптация к аметропиям». Таким образом, ключевыми понятиями являются: оптическая адаптация (адаптация к аметропиям), которая включает взаимные процессы приспособления оптической системы глаза к потребностям зрения и зрительной системы — к аномалиям рефракции; оптическая дезадаптация (дезадаптация к аметропиям), которая объединяет симптомы, являющиеся следствием декомпенсации (истощения) приспособительных механизмов оптической адаптации.
Теперь конкретно о различных видах аметропий. Адаптация и дезадаптация к гиперметропии. Симптомы оптической адаптации — это высокий постоянный тонус аккомодации (наличие скрытой и явной гиперметропии, соотношение которых зависит от объема аккомодации). Симптомы оптической дезадаптации: рефракционная амблиопия; сходящееся аккомодационное косоглазие; ослабление аккомодации и повышение отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации; астенопия у взрослых пациентов.
Адаптация и дезадаптация к миопии. Симптомы оптической адаптации: релаксация постоянного тонуса аккомодации; ослабление аккомодации и повышение отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации; снижение чувствительности к дефокусу изображения. Здесь я вынужден дать пояснение: если мы пациента с эмметропической рефракцией искусственно переведем в миопы высокой степени, т.е. поставим перед глазом линзу +8 дптр и посмотрим его некорригированную остроту зрения, поскольку он будет миопом, его зрение окажется гораздо ниже, чем у природного миопа с той же рефракцией. То есть элемент адаптации к миопии проявляется тем, что снижается чувствительность к дефокусу, и таким образом некорригированная острота зрения у миопов, особенно высокой степени, несколько повышается. Симптомы оптической дезадаптации: прогрессирование; нарушение зрительной работоспособности; в ряде случаев расходящееся косоглазие.
Адаптация и дезадаптация к ас-тигматизму. Симптомы адаптации: нейтрализация роговичного астигматизма хрусталиковым; неравномерная аккомодация; преимущественное использование горизонтального меридиана для формирования изображения. Симптомы дезадаптации: рефракционная амблиопия; ослабление аккомодации; развитие миопии; астенопия.
Возвращаясь к термину «адаптация к аметропиям», предлагается в развитии дополнить его теорию термином «структурная дезадаптация к аметропиям», это — анатомо-функциональные изменения на фоне аметропий вследствие существенных изменений аксиальной оси глаза. Гиперметропия высокой степени (уменьшение аксиальной длины глаза) — микрокорнеа, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, макрофакия (большой хрусталик), что может привести к нарушениям гидродинамики.
Миопия (существенное изменение аксиальной длины глаза) может приводить к синдрому «тяжелого» глаза: эзогипотропии и ограничении подвижности кнаружи.
В заключение я хотел бы сказать, что эта теория, на первый взгляд, носит больше теоретический характер, однако имеет практический выход, который был сформулирован сотрудниками отдела охраны зрения детей Института глазных болезней им. Гельмгольца в виде двух терминов, касающихся непосредственно коррекции аметропий: тактический эффект коррекции — направлен только на повышение остроты зрения за счет устранения индуцированного аметропией дефокуса; стратегический эффект коррекции — в конечном счете направлен на коррекцию симптомов дезадаптации к аметропии. При этом тактический эффект коррекции, как правило, является рекомендацией оптометриста; стратегический эффект коррекции — рекомендация врача-офтальмолога.
Не ведая этого, Юрий Захарьевич, кажется, своей работой дает ответ на вопрос, который сегодня активно обсуждается, а именно — о взаимоотношениях оптометристов и офтальмологов. Я могу быть неправ, но у меня четкое убеждение в том, что оптометрист не может работать самостоятельно и оптометрия не может быть самостоятельной клинической специальностью. Оптометрист должен работать в одной упряжке с офтальмологом, поскольку мы еще раз убедились в том, что аметропия может быть не только оптическим дефектом, но может приводить к серьезным функциональным и структурным изменениям органа зрения.
Спасибо за внимание.
