Дискуссионная панель.
«Выбор метода контроля прогрессирования миопии»
Эксперты: профессор Е.П. Тарутта, В.В. Страхов (Ярославль), А.В. Егорова (Ижевск), Carmen Abesamis-Dichoso (Филиппины)
Модератор: профессор А.В. Мягков
Профессор А.В. Мягков
Мы продолжаем наш симпозиум. Для обсуждения мы подготовили практическую задачу, которую вы увидите на слайде. Мы бы хотели обсудить ее с вами вместе. Пациент 15 лет; прогрессирующая миопия I степени; наследственность не отягощена; средняя рефракция — (-) 4,5 и (-) 4,75 с остротой зрения 1,0 на оба глаза; изменения на кератометрии и пахиметрии роговицы не выявлены; ПЗО — 23,2 мм; ОКТ не выявила изменений в сетчатке.
В течение последних двух лет наблюдения годовой градиент прогрессирования миопии составил 0,75 и 0,5 дптр соответственно. Что мы можем пациенту рекомендовать? Прошу обратить внимание на ПЗО — 23,2 мм. Если принять за норму 23,5 мм, то у пациента длина глаза меньше нормы. Хотел бы попросить Елену Петровну [Тарутта] дать свой комментарий. Я встречал в Ваших работах зависимость степени миопии от длины глаза. Как часто, на Ваш взгляд, может встречаться такая ситуация? И что Вы бы могли порекомендовать этому пациенту?
Профессор Е.П. Тарутта
Ситуация, безусловно, нечастая, особенно для приобретенной близорукости. Врожденная близорукость, особенно близорукость у недоношенных, этим и характеризуется: глаз короткий, но крутая роговица, мелкая передняя камера, толстый хрусталик — это особая форма.
А приобретенная с такими параметрами встречается редко. Здесь все понятно: крутая роговица; все начиналось с короткой длины ПЗО, гиперметропической рефракции. Но ПЗО исходно, наверное, была 21 мм, доросла до 23,2 мм. Учитывая возраст, отсутствие изменений на глазном дне, в серьезных хирургических вмешательствах пациент не нуждается. Он нуждается в оптических методах профилактики прогрессирования миопии. Я бы остановилась на очковой коррекции — либо на прогрессивных, либо на перифокальных очках. Чтобы сделать выбор между «прогрессивами» и «перифокалами», нужны еще такие показатели, как запасы аккомодации и мышечное равновесие — эзофория, экзофория, ортофория. Если Вы мне дадите еще два этих показателя, я выскажу свое мнение. И еще: возможно, если у пациента эзофория и гипертонус аккомодации, я бы еще назначила визотроник. Таким образом, если у Вас нет ответа на этот вопрос, при наличии эзофории я бы отдала предпочтение прогрессивным очкам, при экзофории — только перифокальные очки, при ортофории можно использовать и то и другое. При резко сниженных запасах аккомодации лучше прогрессивные очки, при запасах хотя бы от единицы — перифокальные, т.к. «перифокалы» действительно оказывают тормозящее влияние на прогрессирование близорукости.
Профессор А.В. Мягков
Спасибо большое. Таким образом, мы можем сделать следующий вывод: чтобы подобрать средство коррекции или выработать дальнейшую тактику, нам необходимо оценить функцию аккомодации и выявить форию. Сейчас я приглашаю профессора В.В. Страхова, чтобы он прокомментировал возможности аккомодационных нарушений при таком состоянии.
Профессор В.В. Страхов
Я во многом согласен с Еленой Петровной, но нам необходимо решить главный вопрос: в примере речь идет о прогрессирующей близорукости или нет? На сегодня мы понимаем два вида близорукости — осевая и рефракционная. Судя по ПЗО, это — близорукость рефракционная. Рефракционная близорукость в большинстве случаев генетически детерминированная, которая развивается в створе миопического рефрактогенеза, который благополучно заканчивается к 19-20 годам. Когда речь идет о прогрессирующей близорукости, мы склонны ее рассматривать как патологическое состояние. Это та близорукость, которая не останавливается в 19 лет, но продолжается дальше. При этой близорукости годовой градиент превышает 1 дптр, прирост ПЗО — более 0,3 мм; речь уже идет о растяжении элементов оболочек глаза, происходят периферические хориоретинальные дистрофии и пр., что может в конечном итоге привести к инвалидизации.
Что касается представленного примера, безусловно, необходимо исследовать аккомодацию, причем лучше всего делать аккомодографию, что позволит нам увидеть слабость аккомодации и ее перегрузку в плане тонических перенапряжений. Это важно, т.к. позволит нам определить ход лечения. Назначая ортокератологические линзы, мы должны понимать, что эта процедура стимулирует аккомодацию. Если перед нами человек с ослабленной аккомодацией — прекрасно. Но если у пациента перенапряженная аккомодация, то такими мероприятиями мы можем спровоцировать дальнейший рост близорукости. Таким образом, исследование аккомодации — обязательное условие. Второе. Прогрессирующую близорукость нельзя связывать только с ростом ПЗО; речь также идет о растяжении оболочек; задействована экваториальная часть. Откуда берет начало ПВХРД? Это — преэкваториальная зона. Поэтому необходимо узнать, имеется ли растяжение оболочек глаза. Чтобы оценить степень натяжения оболочек, мы можем использовать ОКТ и исследовать перипапиллярную сетчатку. Это именно то место, где формируется миопический конус, который мы оцениваем, когда «поезд уже ушел». В этом смысле по ОКТ-контролю можно поставить вопрос о выявлении латентного прогрессирования. Вы знаете, это была довольно жесткая установка — прогрессирующая близорукость при 1 дптр и более в год. А если 0,5 дптр в год? Медленно прогрессирующая миопия. Мы разве когда-нибудь говорим о прогрессирующей эмметропии? Вы догадались, что я имею в виду. В том же подростковом возрасте эмметропы, оставаясь эмметропами, имеют увеличение ПЗО. И если мы тупо смотрим на ПЗО через «щелочку ПЗО», мы имеем то, что имеем. Так что мне думается, что в данном случае, когда мы не можем определиться, права Елена Петровна. Можно продолжать наблюдать молодого человека при обычной коррекции, желательно полной, настолько полной, чтобы коррекция была комфортной. На мой взгляд, этот пример дает повод для серьезных размышлений.
А.В. Егорова
Я абсолютно согласна с предыдущими докладчиками в том, что мне тоже в этом примере не хватает исследований. В первую очередь необходимо провести исследование аккомодации и не только субъективными методами, но и объективными! Аккомодография — наше все, Владимир Витальевич. Но что делать, если нет возможности провести аккомодографию? Мы знаем, что запасы аккомодации не всегда дают полную картину. Давайте не будем забывать про дезадаптацию. Сегодня мы услышали просто потрясающий доклад про дезадаптацию, спасибо огромное автору! Не будем забывать также и об опроснике Овечкина-Антонюка. Это — простой метод, не требующий дополнительных исследований. Жалобы на астенопию часто встречаются при компьютерном зрительном синдроме, при астенопии и, конечно, требуют лечения. Нельзя забывать о физикальном исследовании. Глаз — часть организма, поэтому важно выявление сопутствующей патологии, оказывающей влияние на прогрессирование миопии. Если выявляются головные боли, снижение иммунитета, психологические проблемы, это является прямым показанием консультации соответствующих специалистов.
Итак, мои рекомендации в данном случае: необходима коррекция. Обратите внимание, что у ребенка ПЗО — 23,2, т.е. это не аксиальная проблема, в основном речь идет о проблемах аккомодационных, в первую очередь. С нашей точки зрения, коррекция бифокальными линзами очень оправдана. Бифокальные линзы для контроля миопии дают возможность не только оптической коррекции и стабилизации, но и возможность воздействия на аккомодацию. При выявлении симптомов адаптации эффективно аппаратное лечение с целью воздействия на аккомодацию, гемодинамику и бинокулярные нарушения.
Хотела бы также остановиться на занятии спортом. Сейчас много говорится о необходимости нахождения на свежем воздухе и о занятиях спортом. Это — йога, плавание, теннис. В качестве хобби можно предложить рисование с натуры, лепку, кинект.
Профессор А.В. Мягков
У нас возникли проблемы с переводом, однако все, наверное, поняли, что наш гость из Филиппин Carmen Abesamis-Dichoso в отношении нашего пациента разделяет мнение предыдущих экспертов. По ее мнению, в соответствии с формулой, разработанной Лонжис Мишу, здесь есть прогрессирование. Необходимо назначать средства коррекции. Первым выбором являются ортокератологические линзы, мультифокальные или бифокальные линзы с зоной для дали, и как один из вариантов для данного пациента — назначение прогрессивных очков.
Сегодня, перед началом утреннего блока, мы обсуждали эту задачу, и все фактически пришли к одному мнению. У пациента есть миопия в 4,5 дптр, длина глаза меньше предполагаемой для этого возраста. Хотели бы вынести несколько вопросов относительно активных мероприятий, стоит их использовать или нет. Факторы «за»: миопия средней степени; признаки прогрессирования миопии (ГГП 0,75 и 0,5 соответственно); подростковый возраст. Факторы «против»: неотягощенная наследственность; приобретенная близорукость (редко превышает (-) 5,0 дптр); ПЗО в пределах «эмметропической» нормы; отсутствие изменений со стороны сетчатки; соответствие «субъективной» рефракции «объективной»; отсутствие симптомов дезадаптации.
Именно для этого пациента мы можем рассмотреть индивидуальный подход, хочу отметить, что такие пациенты часто встречаются в нашей клинической практике, и мы должны понимать, что нам делать. Наши рекомендации: активный образ жизни с пребыванием на открытом воздухе; полная коррекция миопии любыми доступными методами — очки, прогрессивные очки, контактные линзы (стандартные, ортолинзы, бифокальные по выбору пациента); обязательное диспансерное наблюдение; дополнительные исследования: определение вегетативного индекса Кердо (интегральный показатель вегетативного баланса) и гипермобильности суставов (оценка состояния опорно-двигательного аппарата и состояния соединительной ткани).
Я бы хотел пригласить вас принять участие в дискуссии и поделиться личным опытом ведения таких больных.
А.К. Жермуханова (Старый Оскол)
На мой взгляд, в этом случае контактные линзы — более предпочтительны по сравнению с прогрессивными очками. Второй момент. Несмотря на то, что ему 15 лет, и он сам подписывает информированное согласие, а подписывает договор и несет финансовую нагрузку родитель, который также участвует в обсуждении данного вопроса. Часто финансовая составляющая играет главную роль.
Профессор А.В. Мягков
Спасибо за Ваш комментарий. Действительно, в этом возрасте ребенок имеет право выбирать средство коррекции. Понятно, что в контактных линзах или ортолинзах он будет более свободным днем. Однако не следует забывать, что часто личный опыт родителей переносится на детей. Если родители негативно относятся к КЛ или ОК-линзам, дети, к сожалению, ограничены в выборе.
Мы предложили несколько вариантов оптической коррекции для этого подростка: обычные очки с максимально полной коррекцией, прогрессивные очки, МКЛ, ОК-линзы, бифокальные линзы. Сегодня мы практически любому пациенту можем предложить любой оптический метод, конечно, в зависимости от противопоказаний.
В.В. Сорокин (Липецк)
Очень хорошая задача, но ни слова не сказано о том, какой вид коррекции применялся ранее, до выявления прогрессирующей миопии.
Профессор А.В. Мягков
Пациент использовал очковую коррекцию.
В.В. Сорокин
Какую очковую коррекцию, полную, переносимую, минимальную?
Профессор А.В. Мягков
Это — именно те вопросы, которые нам необходимо уточнить.
Вопрос доктора из Краснодара
У нас на юге проблема прогрессирования миопии стоит менее остро. Однако к вопросу о прогулках на свежем воздухе: сейчас больше говорят и пишут не столько о прогулках как таковых, сколько о достаточности витамина D, особенно его формы 25OH. Даже у наших детей эта форма значительно снижена, несмотря на достаточную инсоляцию в течение года. У детей, принимающих витамин D, прогрессирование замедляется. При всех объективных исследованиях аккомодации можно ли достоверно знать ресурсы каждого человека? До получения близорукости у человека было 100% зрение, аккомодация, отсутствовали глазодвигательные нарушения. Не целесообразно ли человеку с приобретенной близорукостью сначала давать полную коррекцию, а затем — прогрессивную?
Профессор Е.П. Тарутта
Это не обсуждается. Сейчас все пришли к полной коррекции. Вопрос в том, я еще раз процитирую прекрасную диссертацию М.М. Ситка, которая показала, что полная коррекция монофокальными очками не только не останавливает прогрессирование, но и ускоряет процесс. Поэтому — коррекция полная, но с применением либо прогрессивных, либо перифокальных очков, т.е. с помощью какого-то лечебного воздействия. Речь идет о полной коррекции для формирования аккомодационной функции. На сегодняшний день, если у пациента запас аккомодации 0,5 или 0, вы не можете дать ему полную коррекцию без поддержки аккомодации, будет совсем плохо, поэтому начинать надо с прогрессивных очков. Одновременно надо проводить тренировки аккомодации, аппаратное лечение, которое в том числе развивает функцию аккомодации. Когда вам удастся повысить функцию аккомодации, можно переходить на перифокальные очки, контактные линзы. Обычные single vision КЛ, по данным М.М. Ситка (и мои личные впечатления полностью совпадают, я подтверждаю эти результаты), не тормозят прогрессирование близорукости. Их лучше назначать более взрослым пациентам, когда речь о прогрессировании не идет. Для торможения прогрессирования миопии применяются современные МКЛ — бифокальные, мультифокальные, линзы с периферическим дефокусом.
Carmen Abesamis-Dichoso
Исследования показывают, что чем раньше у ребенка возникает миопия, тем быстрее происходит прогрессирование. Монофокальные очки и КЛ не замедляют прогрессирование миопии, я согласна с мнением остальных экспертов, т.к. эти средства коррекции дают гиперметропический дефокус на периферии, в результате в мозг передаются сигналы к удлинению глаза. Что касается вопроса, сколько времени необходимо проводить детям на открытом воздухе и дефицита витамина D, хочу сказать следующее. Когда мы выходим на улицу, в сетчатку начинает выделяться дофамин, что в свою очередь дает сигналы к удлинению глаза. Таким образом, витамин D и пребывание на воздухе помогает замедлить прогрессирование миопии.
Профессор В.В. Страхов
По поводу полной или неполной коррекции. Пришло время констатировать, что мы, наконец, расстались с неполной коррекцией, благодаря нашим с вами усилиям. Помните, какие разгорались дискуссии? Итак, полная коррекция, но конечная цель корректирующих мероприятий должна сводиться к созданию хорошей физиологической аккомодации. Добиваясь этого, мы помогаем восстановить природное начало.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Почему я взял слово? Вначале обсуждения этой задачи я немного скис, но потом доктора поддержали дискуссию. Я считаю, что основную задачу мы выполнили, и мнение всех экспертов примерно совпадают. Было бы хуже, если бы каждый высказал свою точку зрения, и у аудитории не было понимания, как действовать в этой ситуации. Я благодарю экспертов, модератора за то, что дискуссия была направлена в грамотное русло, и зарубежные коллеги высказали аналогичное мнение, за что мы им также благодарны.
Объявляется перерыв.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара